Approche diagnostique et thérapeutique du mélanome de l’uvée chez le jeune enfant

Amel CHEBBI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Introduction : Le mélanome malin de la choroïde (MMC) est une tumeur maligne primitive de la choroïde. Il s’agit de la tumeur endoculaire la plus fréquente de l’adulte. Le MMC est rare avant l’âge de 20 ans et exceptionnel chez l’enfant. Observation : Il s’agit d’un garçon âgé de 12 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui a consulté pour une baisse progressive de l’acuité visuelle de l’œil gauche. L’examen ophtalmologique de l’œil droit était strictement normal. L’examen de l’œil gauche a mis en évidence une acuité visuelle à 1/10 non améliorable, l’examen du segment antérieure était sans anomalies mais l’examen du fond d’œil a mis en évidence une masse tumorale supéro-temporale de 10 diamètres papillaires, saillante dans la cavité vitréenne avec un angle de raccordement chorio-rétinien aigue, associée à un décollement de la rétine inféro-nasal. L’angiographie rétinienne a mis en évidence au niveau de l’œil gauche une hyper fluorescence supéro-temporale, pré- coce, mal limitée, en mottes, qui augmentait en intensité et en surface et qui persister au temps tardifs. L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) a mis en évidence une hypofluorescence avec absence de diffusion du colorant en regard de la tumeur. L’échographie en mode B a objectivé une formation tumorale endoculaire richement vascularisée sans excavation choroïdienne. Le diagnostic de mélanome malin de la choroïde a été fortement suspecté. Un bilan d’extension général comportant une radiographie de thorax, une échographie abdominale et une scintigraphie osseuse a conclue à l’absence d’autres localisations. Un traitement chirurgical a été indiqué, il consistait en une énucléation. Le diagnostic du MMC a été confirmé par l’examen histologique de la pièce d’énucléation. Conclusion : Le mélanome malin de la choroïde est une tumeur exceptionnelle et grave chez l’enfant. Le jeune âge de survenu et les particularités cliniques et para cliniques sont à l’origine de doute diagnostique. L’énucléation avec examen histologique est nécessaire pour la certitude diagnostique et l’établissement du pronostique. La seule alternative préventive est le dépistage des sujets à risque et la surveillance rigoureuse après traitement

Mots Clés

mélanome malin de la choroïde, tumeur oculaire de l’enfant, mélanome de l’uvée congénital.

Introduction :

Le mélanome malin de la choroïde (MMC) est une tumeur maligne primitive de la choroïde. Il est d’origine neuro-ectodermique et se développe à partir des mélanocytes de l’uvée. Son incidence a été évaluée à 0,6 cas/100000 habitants/an. Il s’agit de la tumeur endoculaire la plus fré- quente de l’adulte. Le MMC est rare avant l’âge de 20 ans et exceptionnel chez l’enfant. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, para cliniques et évolutifs. Son pronostic est sévère du fait de l’extension locale et surtout des métastases qui peuventsurvenir même plusieurs années aprèsle traitement. Le but de notre étude est de rapporter l’observation d’un cas de mélanome malin de la choroïde ayant survenu chez un enfant de 12 ans et de discuter les éventuels pièges diagnostiques (cliniques et radiologiques) ainsi que l’approche thérapeutique.

Article

Il s’agit d’un garçon âgé de 12 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui s’est présenté à notre consultation pour une baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche progressive sans autre signe d’accompagnement. L’examen ophtalmologique de l’œil droit était strictement normal, en particulier, l’acuité visuelle était à 10/10ème et l’examen des segments antérieur et postérieur était sans anomalie. L’examen de l’œil gauche a mis en évidence une acuité visuelle à 1/10ème non améliorable par la correction optique, l’examen du segment antérieur était sans anomalie mais l’examen du fond d’œil a mis en évidence une masse tumorale supéro-temporale de 10 diamètres papillaires, saillante dans la cavité vitréenne avec un angle de raccordement chorio-rétinien aigu, associée à un décollement de la rétine inféro-nasal. * Une angiographie rétinienne à la fluorescéine a été pratiquée et a mis en évidence au niveau de l’œil gauche une hyper fluorescence supéro-temporale, précoce, mal limitée, en mottes, qui augmentait en intensité et en surface et qui a persisté au temps tardifs. Cette tumeur présentait : - Un aspect de double circulation (tumorale et rétinienne). - Présence de pin points (micro décollement séreux de l’épithélium pigmentaire).

- Une lame d’extension périphérique sous forme d’un effet masque. * L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) a mis en évidence une hypo fluorescence avec absence de diffusion du colorant en regard de la tumeur. * L’échographie en mode B a objectivé une formation tumorale endoculaire richement vascularisée sans excavation choroïdienne. * L’imagerie en résonance magnétique orbitaire a confirmé la présence d’une masse tumorale en hypo signal T2 et en hyper signal T1 sans extension sclérale. Le diagnostic de mélanome malin de la choroïde a été fortement suspecté. Un bilan d’extension général comportant une radiographie du thorax, une échographie abdominale et une scintigraphie osseuse ont conclu à l’absence d’autres localisations secondaires. Un traitement chirurgical a été indiqué, il consistait en une énucléation avec examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Le diagnostic du MMC a été confirmé par l’examen histologique de la pièce d’énucléation.

Discussion

- Les MMC sont les tumeurs primaires intraoculaires les plus fréquentes. Leur incidence varie d’une région à une autre et dépend de la race ainsi du profil démographique de la population. - Le MMC est une tumeur exceptionnelle chez l’enfant par rapport à l’adulte [1]. Certaines études rapportent un pronostic plus favorable chez l’enfant [3]. Toutefois, l’aspect clinique et le pronostic de ces lésions sont comparables à ceux observés chez l’adulte [2], - Il est rare avant la puberté. Son incidence chez l’enfant varie selon les études de 0,6% à 1,65%, mais 22% seulement de ces enfants sont âgés de moins de 15 ans [4]. Barr trouve un taux de survenu de MMC chez les jeunes de moins de 20 ans de 1.6% alors que d’autres auteurs signalent un taux de 0.08% et de 0.9% [2]. L’incidence du MMC augmente à partir de la quatrième décennie. - Il existe une légère prédominance masculine, de l'ordre de 5%. Ceci peut être lié à des facteurs hormonaux. Les MMC sont plus fréquents chez les personnes de race blanche, l’incidence est plus faible chez les sujets mélanodermes. Ceci laisse à conclure que l’incidence du MMC est inversement proportionnelle au degré de pig-mentation cutanée. - Certains facteurs constitutionnels et héréditaires peuvent favoriser le développement d’un mélanome de l’uvée tel que la transformation maligne des naevi de la choroïde, la mélanocytose oculaire et oculo-palpébrale, le syndrome de Li et Fraumeni, le mélanome familial et le syndrome de FAM-M (familial atypical mole-melanoma syndrome). Ces syndromes imposent donc une surveillance oculaire chez l’enfant atteint de l’anomalie. Parmi ces syndromes, la mélanocytose oculaire en est la plus fréquente [8, 9, 10, 11]. Il est estimé que 1/400 des sujets de la race blanche présentant une mélanocytose oculaire développeront un mélanome malin de la choroïde au cours de leur vie [10]. Dans 99% de ces cas, le mélanome malin de la choroïde se développe après l’âge de 10 ans [12]. La mélanocytose oculaire est typiquement présente à la naissance sous forme de plages grisâtres au niveau de la sclère (L’interrogatoire des parents et l’examen de notre patient ne retrouve pas cette notion de pigmentation sclérale congénitale). Gunduz et all [11] rapportent que parmi les 4500 patients ayant développé un mélanome de la choroïde confirmé histologiquement et suivis sur une période de 17 ans, 1,3% présentaient une mélanocytose oculaire ou oculo-dermique. Parmi ces patients présentant une mélanocytose, plusieurs cas de mélanomes malins de la choroïde bilatéraux ont été observés. A noter que la mélanocytose expose aussi bien aux tumeurs oculaires pigmentées bénignes que malignes et à un rôle prédisposant au développement du MMC dont 1,3% dans le territoire atteint. La structure histologique de ces mélanomes ne présente aucune particularité, l’âge moyen de survenue de mélanome et inférieur à la population générale. La mélanose oculaire congénitale favorise le développement d’un MMC dans 10 à 25% des cas. - Le mélanome malin de la choroïde chez l’enfant, comme chez l’adulte, peut compliquer un naevus choroïdien préexistant [11]. Ceci a été suggéré par les résultats des études histopathologiques mettant en évidence des cellules malignes au niveau des naevus ou la pré- sence de cellules naeviques au niveau des mélanomes malins. Yanoff et Zimmerman [15] ont montré la transformation maligne des naevi en apportant la preuve histologique de la persistance de cellule la télèradiothérapie par accélérateur dans les MMC. On peut parfois obser ver à la surface de certains mélanomes un îlot de drusen coalescentes suggérant que l’épithélium pigmentaire recouvrait un naevus. - Les hypothèses étiopathogéniques incriminées dans la genèse des MMC sont multiples. La possibilité d’une transmission génétique des MMC a été établie sur un nombre limité d’arbres généalogiques mais les résultats restent controversés. Le gène P53 (gène suppresseur de tumeur, incriminé dans diversestumeurs) pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse des MMC ainsi que le gène CDKN. - L’exposition solaire et aux rayons UV, les virus et les traumatismes sont les principaux facteurs de risque exogènes et le mécanisme de l’action hormonale sur les MMC est encore inconnu et controversé et les hypothèses restent spéculatives. Dans notre cas, aucun antécédent familial de mélanome n’a été retrouvé et aucune lésion prédisposant de mélanose oculaire ou oculo-dermique n’a été signalée.

En dehors des cas cliniquement évidents, son diagnostic est difficile en l’absence d’éléments de certitude et devant le polymorphisme clinique. Il repose le plussouventsur un faisceau d’arguments cliniques et para cliniques. - L’échographie en mode A et surtout en mode B est capital pour la détection, la morphométrie en mettant en évidence une excavation choroïdienne qui est selon Poujol (3), présente dans 95% des cas mais n’est pas pathognomonique ni spécifique du MMC. C’est le cas pour notre patient ou l’échographie B n’a pas montrée une excavation choroïdienne. L’apport de l’échographie est important par l’étude de la mensuration, l’extension et le suivi après traitement conservateur. - L’imagerie qui utilise l’effet paramagnétique de la mélanine qui donne un hyposignal en T2 et hypersignal en T1 par rapport à celui du vitré à l’IRM. - Le scanner n’est plus utile au diagnostic. - Il est admis que le diagnostic reste parfois douteux malgré les explorations poser par excès dans 6,4% ou par défaut dans 3%, dont l’erreur est lourde de conséquence. C’est le cas pour notre patient ou le jeune âge et l’aspect échographique atypique n’était pas en faveur du diagnostic. Toutefois la certitude diagnostique est basée uniquement sur l’examen anatomopathologique de la tumeur afin de confirmer la nature histologique et établir un pronostic par l’étude génétique du matériel tumoral à la recherche d’aberration chromosomique (la monosomie 3 est un marqueur pronostic majeur pour la prise en charge des patients atteint de MMC fortement associée à des métastatique). Le traitement du MMC est généralement chirurgical basé sur l’énucléation, mais depuis la mise en cause de l’énucléation dans l’apparition des métastases, les traitements conservateurs se sont développés et leurs indications se sont élargies comme la radiothérapie par applicateurs scléraux, la protonthérapie, la télèradiothérapie par accélérateur linéaire de particule, la photocoagulation par laser xenon et la choroïdectomie. - Cependant, l’énucléation garde sa place pour les formes évoluées tout en respectant la technique «no touch enucleation», dont le principe consiste a faire varier le moins possible le tonus oculaire et isoler le MMC du courant sanguin par cryoapplication transsclérale de la tumeur avec coagulation des vortiqueses. - Enfin, l’exentération orbitaire restent indiqué en cas d’envahissement orbitaire ou récidive après énucléation.

- Dans notre cas l’énucléation à été indiqué sur plusieurs arguments : La taille tumorale, le doute diagnostic vu le jeune âge du patient et l’absence de facteur de risque prédisposant. - Plusieurs types histologiques sont décrits : le fusiforme A, le fusiforme B, l’épithéloïde et la forme mixte. Le type A est de meilleur pronostic, il est considéré par Gass comme un mélanome bénin, les types épithéloïde et mixte sont de moins bon pronostic. - Le pronostic reste sévère du fait de la possibilité d’extension locale, locorégionale et surtout métastatique, même à long terme (plus que 20 ans) après traitement. Ceci semble dépendre de plusieurs facteurs : la localisation et la taille tumorale, le type histologique et enfin l’acte chirurgical. - Une surveillance stricte s’impose par un examen du fond de l’œil, une échographie et une IRM, ainsi qu’un bilan d’extension (RX thorax, bilan hépatique, échographie abdominale et scintigraphie osseuse) tous les 3 mois pendant la première année puis semestrielle pendant 2 ans puis tous les ans à vie.

Conclusion

Le mélanome malin de la choroïde est une tumeur exceptionnelle et grave chez l’enfant. Le jeune âge de survenu, l’absence parfois de facteurs de risque prédisposant et les particularités cliniques et para-cliniques sont à l’origine de doute diagnostic ou le recourt à l’énucléation s’avère nécessaire pour obtenir une preuve histologique afin de confirmer le diagnostic avec certitude et établir un pronostic. Vu la fréquence de survenu des métastases malgré l’énucléation, la seule alternative préventive est le dépistage des sujets à risque et la surveillance rigoureuse après traitement.

Références

{1} Shields CL, Shields JA, Milite J, De Potter P, Sabbagh R, Menduke H. Uveal melanoma in teenagers and children: a report of 40 cases. Ophthalmology 1991; 98: 1662_-1666. {2} Barr CC, McLean IW, Zimmerman LE. Uveal melanoma in children and adolescents. Arch Ophthalmol 1981; 99: 2133_-2136. {3} Jensen OA. Malignant melanomas of the human uvea: 25 year follow up of cases in Denmark, 1943_1952. Acta Ophthalmol 1982; 60: 161_-182. {4} Paul EV, Parnell BL, Fraker M. Prognosis of malignant melanoma of the choroid and ciliary body. Int Ophthalmol Clin 1962; 2: 387_402.

{5} Reese AB. Congenital melanoma. Am J Ophthalmol, 1974;77:798-808. {6} Gunduz K, Shields JA, Shields CL, Eagle RC. Choroidal melanoma in a 14-year old patient with ocular melanocytosis.Arch Ophthalmol, 1998;116:1112-1114. {7} Singh AD, Shields CL, Shields JA, Eagle RC, De Potter P. Uveal melanoma and familial atypical mole and melanoma (FAM-M) syndrome. Ophthalmic Genetics, 1995;16:53-61. {8} Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors : A Text and Atlas. Philadelphia : WB Saunders; 1992:117-136. {9} Honavar SG, Shields CL, Singh AD, et al. Two discrete choroidal melanomas in an eye with ocular melanocytosis. Surv Ophthalmol 2002;47:36-41. {10} Singh AD, DePotter P, Fijal BA, et al. Lifetime prevalence of uveal melanoma in white patients with oculo(dermal) melanocytosis. Ophthalmology 1998;105:195-198. {11} GÜNDÜZ K; SHIELDS JA; SHIELDS CL; EAGLE Jr RC. Choroidal Melanoma in a 14-Year-Old Patient With Ocular Melanocytosis. Arch Ophthalmol. 1998;116:1112-1114.

{12} H. Faraj, C. Levy-Gabriel, L. Lumbroso-Le Rouic, M. Charif Chefchaouni, M.E. Langmann, D. Orbach, X. Sastre, J. Couturier, C. Malrieu Eliaou, L. Desjardins. Mélanome choroïdien kystique chez une enfant. JFO 2006; 29 :559-563. {13} SHIELDS C; EAGLE R C; MICHAEL S; MARR, BP; SHIELDS JA. Two discrete uveal melanomas in a child with ocular melanocytosis. Retina, 2006 ; 26 : 684-687. {14} P Puri, M Gupta, P A Rundle and I G Rennie. Choroidal melanoma presenting as a haemorrhagic detachment in a 12-year old. Eye, 2003; 17: 425-427. {15} YANOFF M, ZIMMERMAN LE. Histogenesis of malignant melanomas of the uvea. 3. The relationship of congenital ocular melanocytosis and neurofibromatosis in uveal melanomas. Arch Ophthalmol 1967 ;77 :331-336.