Mésothéliome péritonéal : étude de 3 nouveaux cas

Mohamed Issam BEYROUTI |

La tunisie chirurgicale - 2009 ; Vol 19

Resumé

Objectif : Notre but était d’étudier les modalités diagnostiques et thérapeutiques de cette affection. Méthodes : Notre étude rétrospective concerne 3 cas de mésothéliomes péritonéaux colligés pendant une période de dix ans, de 1993 à 2002. Résultats : Il s’agissait de 2 femmes et un homme, âgés respectivement de 18 ans, 45 ans et 56 ans. Pour les deux femmes, c’était un mésothéliome kystique bénin et pour l’homme, c’était un mésothéliome papillaire bénin qui a évolué vers le mésothéliome malin diffus. Le mésothéliome malin est considéré comme une tumeur spécifique d’une exposition aux fibres d’amiante. Le mésothéliome péritonéal est de diagnostic difficile. Les formes bénignes sont habituellement asymptomatiques. Aucun examen biologique n’est spécifique du mésothéliome péritonéal. Le scanner abdominal reste l’examen prépondérant car il permet d’identifier le caractère sémiologique de la tumeur et de juger ses rapports avec le tube digestif et l’axe mésentérique. L’examen histologique et l’immunohistochimie sont les éléments principaux du diagnostic. La cœliochirurgie est une excellente technique pour réaliser des biopsies et pour la surveillance de l’évolution, évitant ainsi une laparotomie ou une laparoscopie traditionnelle. Le traitement du mésothéliome péritonéal malin est très aléatoire. Conclusion : Le mésothéliome péritonéal est une tumeur primitive rare, maligne ou bénigne. La cœliochirurgie est une excellente technique pour réaliser des biopsies et pour la surveillance de l’évolution. La chirurgie n’a aucune pré- tention curative dans le traitement du mésothéliome péritonéal malin diffus. Le pronostic dépend du type histologique, de l’extension, de la résécabilité et de la réponse au traitement.

Mots Clés

mésothéliome péritonéal, amiante, cœliochirurgie ; immunohistochimie, traitement

Introduction :

Les mésothéliomes sont des tumeurs primitives rares, bénignes ou malignes, du revêtement mésothélial des séreuses de la plèvre, du péritoine et du péricarde [1]. Le mésothéliome malin est considéré comme une tumeur spécifique d’une exposition aux fibres d’amiante [2,3]. Le mésothéliome péritonéal est une pathologie d’approche difficile tant au plan du diagnostic clinique, radiologique ou histologique, qu’au plan thérapeutique. Notre but était d’étudier les modalités diagnostiques et thérapeutiques de cette affection.

Article

Patients et méthodes

Notre étude rétrospective concerne 3 cas de mésothé- liomes péritonéaux colligés durant dix ans, de janvier 1993 à décembre 2002. L’incidence était d’un cas/15000 hospitalisations pendant la même période.

Observation 1

Melle Z.G., jeune fille âgée de 18 ans, est hospitalisée pour l’exploration d’une masse abdomino-pelvienne arrivant jusqu’à l’ombilic. Elle avait subi une dérivation ventriculo-péritonéale à l’âge de 2 ans pour hypertension intracrânienne. L’histoire de sa maladie remontait à 20 jours avant son hospitalisation, marquée par l’apparition d’une tuméfaction de la région sous ombilicale sans alté- ration de l’état général, ni troubles du transit. L’échographie avait montré une énorme masse anéchogène, cloisonnée, avec image flottante rétro et latéroutérine. L’exploration peropératoire avait révélé une masse abdomino-pelvienne formée de multiples kystes. L’ablation de la masse tumorale et une résection de 50 cm de l’intestin grêle étaient réalisées. L’étude anatomopathologique avait conclu à un mésothéliome kystique mésentérique, en infarcissement hémorragique. La patiente était réhospitalisée après 10 mois pour une récidive tumorale. L’échographie et la tomodensitométrie avaient montré une formation kystique, multi cloisonnée, intra péritonéale, sans rapport visible avec les organes intra abdominaux et pelviens (figure 1). On avait réalisé une tumorectomie sans laisser de résidu tumoral. L’étude histologique de la pièce a mis en évidence un mésothéliome kystique bénin. Le contrôle scanographique réalisé après 7 ans d’évolution avait montré une nouvelle récidive tumorale de 9 cm de diamètre.

Observation 2

Mme F.S., âgée de 45 ans, couturière, est hospitalisée pour une tumèfaction inguinale droite, arrivant jusqu’à la grande lèvre droite. On notait dans ses antécédents un rhumatisme articulaire aigu, compliqué d’un rétrécissement mitral opéré à 2 reprises. L’échographie avait montré deux fibromes utérins de 6 et 4 cm. L’exploration peropératoire avait découvert un kyste du ligament rond, à contenu liquidien. L’étude histologique du kyste avait conclu à un mésothéliome kystique du ligament rond. L’étude immunohistochimique avait montré une positivité des cellules du revêtement épithélial de la cavité kystique pour la Vimentine et HBME1 et une négativité pour CD34 et le facteur VIII. Une échographie pelvienne de contrôle réalisée après 2 ans avait montré un fibrome utérin qui était traité par une hystérectomie. L’intervention n’avait pas noté de récidive tumorale. Le recul est de 5 ans.

Observation 3

Mr B.M., âgé de 56 ans, profession réparateur de véhicules à deux roues, est hospitalisé pour syndrome douloureux de l’épigastre et présentant dans ses antécédents une pleuro péricardite d’étiologie indéterminée. Le diagnostic d’un ulcère perforé était évoqué et le patient était opéré en urgence. L’exploration peropératoire avait montré une inflammation péritonéale avec une épiploïte intense. Il était réalisé une résection épiploïque et l’étude histologique avait conclu à un mésothéliome tubulo-papillaire bénin de l’épiploon. Le patient était réhospitalisé après 3 ans pour altération de l’état général et une ascite de grande abondance.

L’exploration peropératoire avait montré de multiples nodules blanchâtres parsemés sur le péritoine, les viscères et une ascite de 9 litres. L’étude histologique avait conclu à un mésothéliome malin de type épithélial. L’étude immunohistochimique était positive pour l’anticytokératine et le mésothélial-cell (HBME1). Il avait reçu en postopératoires 6 cures de chimiothérapie à base de farmorubicine (80 mg/m2 ) et cisplatine(100 mg/m2 ). Le traitement était marqué par une toxicité auditive (hypoacousie). Le patient était réhospitalisé après 8 mois pour une éventration médiane et une ascite (figure 2). L’intervention avait montré une carcinose péritonéale. Le patient était décédé après 6 mois.

Discussion

Le mésothéliome péritonéal est de diagnostic difficile. Les formes bénignes sont habituellement asymptomatiques. Le mésothéliome malin est considéré comme une tumeur spécifique d’une exposition aux fibres d’amiante Aucun examen biologique n’est spécifique du mésothé- liome péritonéal. Il s’agit d’une tumeur rare. L’incidence des mésothé- liomes malins est estimée à un cas par an et par un million d’habitants [1,4,5,6]. Cette néoformation, prenant naissance à partir des séreuses, touche par ordre décroissant la plèvre, puis le péritoine et beaucoup plus rarement le péricarde et la vaginale testiculaire [7]. La localisation péritonéale primaire représente 12% à 20% de tous les mésothéliomes. La fréquence du mésothéliome péritonéal par rapport au mésothéliome pleural varie de 1/5 à 1/3 [2,5,8]. L’âge moyen d’apparition du mésothé-liomes est de 55 ans [9]. On note une nette prédominance masculine des mésothéliomes malins, en rapport probablement avec l’exposition préférentielle des hommes au risque professionnel [4,7,9]. Le mésothéliome kystique et le mésothéliome papillaire bien différencié, affectent plutôt la femme, leur fréquence est estimée respectivement à 81,2% et 82% [4,10,11]. La radiothérapie est un carcinogène indépendant, pouvant potentialiser l’effet de l’amiante [3,12]. Les fibres minérales telles que la Zéolite et l’Erionite peuvent induire des mésothé- liomes [8]. D’autres facteurs ont été incriminés : le thorostrat, l’inflammation chronique abdominale et les antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne [3,13]. Notre patiente de l’observation n°1 a eu une dérivation ventriculo-péritonéale à l’âge de deux ans. Le mésothéliome qu’elle a présenté pourrait être secondaire à une inflammation chronique du péritoine. La relation entre le tabagisme et le risque de survenue de mésothéliome n’est pas encore démontrée [2]. La classification des tumeurs mésothéliales est importante car elle a des implications thérapeutiques et pronostiques. Selon le type histologique on distingue [14] : ? Le mésothéliome péritonéal bénin : mésothéliome kystique bénin (MKP), mésothéliome papillaire bénin (MPPBD), et tumeur adénomatoïde. ? Le mésothéliome péritonéal malin (MM.P) : mésothé- liome fibro sarcomateux, mésothéliome épithélial, et formes mixtes. L'intérêt de l'immunohistochimie est essentiellement de différencier le mésothéliome malin de la métastase d'un adénocarcinome. Les marqueurs (+) en faveur du mésothéliome malin sont : Clarétinine, EMA, Cytokératine [15,16]. Le mésothéliome péritonéal est de diagnostic difficile [16]. Les circonstances de découverte sont très variées : Des douleurs abdominales sans spécificité, une masse abdominale [2,17,18], des troubles du transit correspondant à des lésions évoluées [4] et une ascite souvent révélatrice (90% des cas) [1,19]. L’altération de l’état général est constante, au cours du mésothéliome péritonéal malin, mais ne se rencontre qu’en fin d’évolution [2,4,18]. La découverte est parfois fortuite en peropératoire, c’était le cas chez notre 2ème patiente. Il se révèle, plus rarement, par une complication : ? Les complications chirurgicales : Il peut s’agir d’une sténose gastrique, d’un syndrome appendiculaire ou occlusif ou d’une hémorragie intestinale associée à un syndrome fébrile [2,19,17,18,20]. ? Les complications médicales : Il s’agit d’une achalasie, ou d’une insuffisance respiratoire décompensée, ou d’une hypoglycémie symptomatique [2,20]. Aucun examen biologique n’est spécifique du mésothé- liome péritonéal. Toutefois, on note un syndrome inflammatoire et une augmentation du CA125 [21]. L’étude du liquide d’ascite montre un exsudat, le taux de LDH peut être élevé et celui du glucose abaissé [2,18]. La cytologie est rarement positive [4,17]. Les explorationsradiologiques ne permettent pas de poser le diagnostic, mais contribuent à l’orienter. La tomodensitométrie est plus performante que l’échographie et elle permet d’identifier le caractère sémiologique de la tumeur et de jugersesrapports avec le tube digestif et l’axe mésentérique [7,22,23]. Le scanner fournit également des informations utiles dansle bilan d’extension de la maladie et le suivi évolutif des patients [4]. L’IRM est intéressante pour le bilan d’extension et le suivi évolutif éventuel, mais surtout pour préciser la nature du syndrome tumoral, en particulier mettre en évidence une ascite et des anses digestives piégées dans la masse [7]. Les opacifications barytées du tube digestif retrouvent des éléments en faveur d’un syndrome de masse extrinsèque : compression, fixation, angulation des anses digestives, voire sténose segmentaire [4]. La ponction cytologique radio guidée est l’élément principal du diagnostic, il faudra s’attacher à obtenir des pré- lèvements de taille respectable [24] La cœliochirurgie devrait constituer une excellente technique suffisante pour réaliser des biopsies et pour faire le bilan notamment dans le cadre des ascites de cause indéterminée. Elle permettrait de les caractériser dans environ 86% des cas. On peut également l’utiliser dans le cadre du bilan d’un mésothéliome pleural, afin d’éliminer une diffusion abdominale et pour la surveillance de l’évolution, évitant ainsi une laparotomie ou une laparoscopie traditionnelle [8]. La laparotomie est essentielle et souvent répétée au cours du suivi de la maladie, elle permet de réaliser le bilan des lésions et surtout des biopsies. Pour le mésothéliome kystique bénin, l’évolution est souvent progressive, entrecoupée de paroxysmes avec des crises douloureuses abdominales. Dans la littérature, aucun décès survenu n’a pu être imputé à la tumeur elle  même [14]. Dans notre série, le mésothéliome kystique bénin a récidivé après un recul de 7 ans dans un cas, alors que le contrôle radio clinique régulier fait pendant 5 ans n’a pas montré de récidive chez la 2ème malade. Pour le mésothéliome papillaire bénin, l'évolution est marquée par des récidives multiples [14]. Le pronostic vital peut même être mis en jeu par compression d’organes vitaux, organes médiastinaux [10]. Des évolutions malignes vers un mésothéliome malin péritonéal ont même été décrites. Dans ce cadre notre 3ème patient a présenté au début un mésothéliome tubulo-papillaire bénin, puis il a développé un mésothéliome malin péritonéal après un délai de 43 mois. Quant à la tumeur adénomatoïde, mésothéliome bénin bien focalisé, elle n’a pas de potentiel de récidive [14]. Le mésothéliome péritonéal malin évolue plutôt de proche en proche, les métastases étant rares, localisées le plus souvent aux aires ganglionnaires de voisinage [25,23]. Le tableau clinique associe un syndrome de masse intra abdominale avec une ascite, ce qui fait discuter les tumeurs de l’ovaire, la tuberculose péritonéale, le pseudo myxome péritonéal et la carcinose péritonéale. Le traitement du mésothéliome péritonéal est très aléatoire. Aucun protocole ou schéma thérapeutique n’est établi dans la littérature. La chirurgie a un but curatif dans le traitement du mésothéliome bénin du péritoine, mais elle n’a aucune prétention curative dans le traitement du mésothéliome malin péritonéal, en dehors des formes localisées ou des formes fibrosarcomateuses localisées de l’adulte, surtout s’il y a un envahissement locorégional [2,18]. Le traitement peut, par réduction tumorale (omentectomie) participer à l’assèchement de l’ascite et permettre le rétablissement du transit intestinal [2,18]. La chirurgie permet également d’activer l’efficacité d’une thérapeutique complémentaire. L’association radiothérapie chirurgie a permis un certain bénéfice sur la survie [2], mais cette attitude n’est pas partagée par la majorité des auteurs puisque la radiothé- rapie expose à l’intestin radique [5,11,26]. La chimiothérapie est la base de la thérapeutique du mésothéliome malin [2,18]. Plusieurs produits peuvent être utilisés, mais l’anthracycline semble être l’agent le plus actif sur le mésothéliome. Dans notre série, la chimiothérapie post-opératoire (farmorubicine-cisplatine) n’a pas mis le patient à l’abri d’une récidive rapide au bout de 8 mois. Les cytokines, en particulier les interférons (α ou β) ont montré une activité anti-proliférative sur certaines lignées cellulaires de mésothéliome [26]. Les agonistes de l’hormone gonadotrophine de reproduction (Gn-RH) paraissent avoir un rôle important dans le traitement du mésothéliome kystique du péritoine [22, 24, 27]. Les perspectives d’avenir sont : la chimiothérapie intra péritonéale hyperthermique (cisplatine), les cytokines (interférons α ou β), la thérapie génique, la thérapie photo dynamique, la photo chimiothérapie [26, 28, 29]. Le mésothéliome malin péritonéal est une tumeur d’évolution rapidement fatale, avec une survie moyenne qui ne dépasse pas un an [9,11,25,30]. Notre 3ème patient est décédé suite à un syndrome occlusif lié à une carcinose péritonéale. Le pronostic du mésothéliome péritonéal dépend de l’âge, du type histologique, du stade, de l’extension, du caractère épithélial, de la résécabilité, de l’évolutivité, et de la réponse au traitement [18,25,28]. Le pronostic du mésothéliome malin est très mauvais. Les facteurs de prédilection d’un meilleur pronostic sont : une localisation pleurale primaire, un diagnostic précoce, un âge jeune, un sexe féminin, des marqueurs de prolifération cellulaire à index bas, un sous-type cellulaire mixte ou épithélial et un bon état général [29,30].

Conclusion

Le mésothéliome péritonéal est de diagnostic difficile. Les circonstances de découverte sont très variées. La chirurgie a un but curatif dans le traitement du mésothéliome bénin du péritoine, mais elle n’a aucune prétention curative dans le traitement du mésothéliome péritonéal malin. Elle permet également d’activer l’efficacité d’une thérapeutique complémentaire. Actuellement, la cœliochirurgie est une excellente technique pour réaliser des biopsies et pour la surveillance de l’évolution, évitant ainsi une laparotomie ou une laparoscopie traditionnelle.

Références

{1} Bani-Hani KE, Gharaibeh KA. Malignant peritoneal mesothelioma. Surg Oncol. 2005; 91:17-25. {2} Moran CA, Albores-Saavedra J, Suster S. Primary peritoneal mesotheliomas in children : a clinicopathological and immunohistochemical study of eight cases. Histopathology 2008 ; 52 : 824-30. {3} Amin AM, Mason C, Rowe P. Diffuse malignant mesothelioma of the peritoneum following abdominal radiotherapy. Eur J. Surg Oncol 2001; 27: 214-5. {4} Barone-Adesi F, Ferrante D, Bertolotti M, et al. Long-term mortality from pleural and peritoneal cancer after exposure to asbestos: Possible role of asbestos clearance. Int J Cancer. 2008; 123: 912-6.

{5} Sugarbaker PH, Acherman YI, Gonzalez-Moreno S, et al. Diagnosis and treatment of peritoneal mesothelioma : The Washington Cancer Institute experience. Semin. Oncol 2002 ; 29:51-61. {6} Tandar A, Abraham G, Gurka J, Wendel M, Stolbach L. Recurrent peritoneal mesothelioma with long-delayed recurrence. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 247-50. {7} Guezlian J, Drevet D, Faysse E, Penet A, Champion M, Joffre Ph. Mésothéliome péritonéal. Apport de l’IRM. A propos d’un cas. J Radiol 1996 ; 77 : 497-501. {8} Al-Amri SM, Rahmatulla RH, Al-Bozom IA. Malignant peritoneal mesothelioma. Saudi Med J 2000; 21: 291-3. {9} Neumann V, Gunthe S, Mulle KM, Fischer M. Malignant mesothelioma. German mesothelioma register 1987-99. Int Arch Occup Environ Health 2001; 74:383-95. {10} Ahmed I, Koulaouzidis A, Iqbal J, Tan WC. Malignant peritoneal mesothelioma as a rare cause of ascites: a case report. J Med Case Reports. 2008; 2: 121. {11} Loggie BW, Fleming RA, Mcquellon RP, Russel G, Geisinger KR, Levine EA. Prospective trial for the treatment of malignant peritoneal mesothelioma. Am Surg 2001; 67: 999-1003. {12} Larson T, Melnikova N, Davis SI, Jamison P. Incidence and descriptive epidemiology of mesothelioma in the United States, 1999-2002. Int J Occup Environ Health. 2007;13:398-403. {13} Stey C, Landolt W U. Malignant peritoneal mesothelioma after Thorotrast exposure. Am J Clin Oncol 1995; 18: 313-7. {14} Baeyens P, Pringot J, Raat A, Van Belle K, Van Campenhoudt M. Benign cystic peritoneal mesothelioma.JBR-BTR. 2004; 87:114-5. {15} Motherby H, Marcy T. Static DNA cytometry as a diagnostic aid in effusion cytology : I. DNA aneuploidy for identification and differentiation of primary and secondary tumors of the serous membranes. Ana. Quant. Cytol Histo 1998; 20: 153-61. {16} Robinson BW, Lake RA.. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med. 2005; 353:1591-603 {17} Fayemendy L, Tulliez M, Uzzan E, Abelanet R, Chaussade S, Couturier D. Mésothéliome péritonéal révélé par des épisodes de péritonite spontanée à répétition. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20: 99-102. {18} Elias D, Bedard V, Bouzid T, et al Malignant peritoneal mesothelioma: treatment with maximal cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemotherapy. Gastroenterol Clin Biol. 2007; 31: 784-8. {19} Sethna K, Sugarbaker PH. Localized visceral invasion of peritoneal mesothelioma causing intestinal obstruction : a new clinical presentation. Hepatogastroenterology. 2005; 52: 1087-9. {20} Bechade D, Algayres JP, Baranger B, et al. Mésothéliome péritonéal révélé par une occlusion de l’intestin grêle. Gastroenterol Clin Biol, 2000 ; 24 : 1237-9. {21} Yonemura Y, Ikeno T, Shinbo M, et al. Long-term results of peritonectomy on the patients with peritoneal carcinomatosis. Gan To Kagaku Ryoho. 2007; 34:1926-30. {22} Furukawa T, Ueda J, Takahashi S. Peritoneal serous papillary carcinoma : radiological appearance. Abdom Imaging 1999; 24: 78-81. {23} Mainenti PP, Romano L, Contegiacomo A, et al. Rare diffuse peritoneal malignant neoplasms: CT findings in two cases. Abdom Imaging. 2003; 28: 827-30. {24} Koss LG. Benign and malignant mesothelial proliferations. Am J Surg Pathol 2001; 25: 548-9. {25} Stathopoulos J, Antoniou D, Stathopoulos GP, et al. Mesothelioma: treatment and survival of a patient population and review of the literature. Anticancer Res. 2005 ; 25 : 3671-6. {26} Le DT, Deavers M, Hunt K, Malpica A, Verschraegen CF. Cisplatin and irinotecan (CPT-11) for peritoneal mesothelioma. Cancer Invest. 2003 ; 21 : 682-9.

{27} Colombat M, Carton S, Drouard F. Mésothéliome kystique du péritoine chez un homme. Ann Pathol 2000 ; 20 : 59-61. {28} Hesdorffer ME, Chabot JA, Keohan ML, et al. Combined resection, intraperitoneal chemotherapy, and whole abdominal radiation for the treatment of malignant peritoneal mesothelioma. Am J Clin Oncol. 2008; 31: 49-54. {29} Sugarbaker PH. Local-regional approach to diffuse malignant peritoneal mesothelioma. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:780-1. {30} Sebbag G, Yan H, Shmookler BM, Chang D, Sugarbaker PH. Results of treatment of 33 patients with peritoneal mesothelioma. Br J Surg 2000; 87: 1587-93.