Quelle technique analgésique pour une meilleure réhabilitation précoce post césarienne

Jarraya Anouar | kammoun manel | Louati Doulira | Trigui Khaled | Kamel Kolsi |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2017

Resumé

La césarienne est actuellement une intervention qui doit bénéficier du concept de réhabilitation précoce où l'analgésie post opératoire fait partie intégrante. La morphine intrathécale considérée actuellement comme technique de choix, procure une analgésie satisfaisante au dépends d'effets indésirables pouvant altérer la réhabilitation précoce post césarienne. Cette technique peut engendrer des nausées et des vomissements, une rétention urinaire comme elle peut retarder le rétablissement du transit gastro-intestinal. Cependant les autres techniques tels que le TAP block ou l'infiltration continue de la cicatrice ont un effet analgésique limité ce qui pourrait accroître le besoin aux morphiniques contrariant ainsi les principes de réhabilitation précoce. Le but de cette revue de la littérature est de décrire les différentes techniques analgésiques utilisées au cours de la césarienne et de discuter leurs intérêt dans la réhabilitation post opératoire.

Mots Clés

Césarienne, réhabilitation précoce, morphine intrathécale, analgésie

Introduction :

La réhabilitation précoce est un nouveau concept de la période postopératoire qui a permis la réduction de la durée d’hospitalisation et un retour plus précoce à l’autonomie du patient (1). Ce concept a été bien développé en chirurgie colorectale et a montré ses avantages pour le confort du patient pendant la période post opératoire (2). Ces résultats ont été encourageants pour l’application de ce concept dans d’autres domaines comme la chirurgie cardio- vasculaire et surtout la césarienne.

Dans le cadre de la césarienne, la réhabilitation post opératoire est fondée sur des principes fondamentaux assurées par : une analgésie multimodale, une prévention et une réduction des effets secondaires en particulier médicamenteux, une reprise précoce de l’alimentation et de la mobilisation, rendue possible par une limitation de l’inconfort créé par la sonde vésicale, les éventuels drains ou les perfusions.

L’application de ces principes favorise le confort pour la parturiente dans la période post opératoire et permet un retour plus précoce à son autonomie (déambulation, allaitement et soins pour le bébé) (3).

L’un des principes fondamentaux de la réhabilitation post opératoire est la qualité de l’analgésie. En effet, la rachianalgésie à la morphine qui est le gold standard pour l’analgésie post césarienne (4) a été comparée à d’autres techniques d’analgésie locorégionale telles que le TAP bloc. La rachianalgésie à la morphine a montré sa supériorité pour la durée d’analgésie post opératoire avec une incidence importante d’effets indésirables tels que les nausées, les vomissements et le prurit. Cependant des études récentes [5] sont en faveur de nouvelles techniques telles que le TAP block.

Le but de cette revue de la littérature est de décrire les différentes techniques analgésiques utilisées au cours de la césarienne et de discuter leurs intérêts dans la réhabilitation post opératoire

Article

Etat actuel des connaissances

La césarienne est une intervention chirurgicale générant des douleurs postopératoires  qui nécessitent une prise en charge analgésique adéquate. La conférence de consensus de 1997 et modifié le 11 Avril 2013 sur la prise en charge de la douleur en période postopératoire chez l’adulte et l’enfant a classé la césarienne dans la catégorie des douleurs fortes d’une durée inférieure à 48 heures (6).

Les nouvelles stratégies analgésiques sont fondées sur une approche multimodale (7) associant  des morphiniques en péri médullaire ou par voie systémique à des antalgiques non morphiniques comme le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou encore le néfopam ou meme à des techniques d’anesthésie locorégionale comme le TAP bloc [5] ou l’infiltration de la plaie opératoire  font désormais également partie intégrante de ce concept d’analgésie multimodale.

La rachianesthésie est la technique anesthésique de choix au cours de la césarienne (8).  Il paraît intéressant d’administrer par la même voie ( la voie intrathécale)  des opioides hydrosolubles telle que la morphine afin d’obtenir une action   analgésqiue de longue durée.   Administrés dans l’espace intrathécal, les opiacés ( Sufantanil, fentanyl, morphine)  inhibent la transmission des influx nerveux nociceptifs au niveau de la première synapse entre les cellules sensorielles afférentes et les cellules nociceptives des couches I, II et V de la corne postérieure (9).

La morphine intrathécale représente la référence pour l’analgésie après césarienne (10-12), car cette technique procure une analgésie de bonne qualité (réduction des EVA supérieur à 50% pendant environ 12-24 heures, en particulier lorsqu’elle est associée à d’autres antalgiques, antiinflammatoires non stéroïdiens comme le ketoprofene ou récémment le parecoxib (13). Bien que les doses utilisées soient très variables (de 25 à 200μg), la dose usuelle de 100 μg procure une analgésie aussi efficace que des doses plus fortes pour une fréquence moindre d’effets indésirables (10-14). Yang et al. (15) ont comparé, dans une étude prospective randomisée, l’effet analgésique de l'administration intrathécale de 100 μg et de 250 μg de morphine chez 60 parturientes césarisées. Il n'y a pas eu de différence sur les scores de douleurs mesurés par l’EVA entre les deux groupes.

Une autre étude, portant sur 108 parturientes bénéficiant d'une césarienne, randomisées pour recevoir des doses de morphine intrathécale allant de 0 à 500 μg. Le groupe 75μg a consommé en PCA 45,7 mg de morphine de moins que le groupe contrôle. Cependant, il n'y avait pas de différence pour les quantités totales de morphine consommées entre le groupe 75 μg et les groupes où les doses de morphine intrathécale étaient plus importantes (16).

Dans une autre étude randomisée en double aveugle, portant sur 100 parturientes, comparant 5 groupes de parturientes programmées pour césarienne recevant respectivement 0μg, 100 μg, 200 μg, 300 μg et 400 μg de morphine en intrathécale. La dose de 100μg procure la même qualité d’analgésie que les doses supérieures avec moins d’effets indésirables (10).

La méta-analyse de Dahl et al. (17) démontre également une excellente efficacité analgésique pour des doses de 100 à 200 μg de morphine intrathécale. A contrario, des doses inférieures à 100 μg étaient peu efficaces sur la douleur postopératoire après césarienne.

Dans une revue de la littérature, Rathmell (18) précise que la dose optimale de morphine utilisée dépend spécifiquement du type d’intervention chirurgicale. Ainsi, en cas de césarienne programmée, une dose de 100 μg est suffisante pour obtenir une analgésie postopératoire de bonne qualité. Il est donc inutile d’augmenter les doses de morphine intrathécale comme ca n’apporte pas un bénéfice en terme d’analgésie mais peut engendrer des effets indésirables importants comme les nausées vomissements, la rétention urinaire ou l’effet sédatif  pouvant altérer la réhabilitation post opératoire.  Cette technique même si elle n’est plus indiquée en chirurgie digestive vu que les doses utilisées (200 à 300 µg) et le terrain (sujets plus âgé qu’en obstétrique) peuvent favoriser les effets indésirables cités, elle reste la technique de choix et le gold standard dans l’analgésie obstétricale et ceci peut être expliqué par le taux faible d’effets indésirables avec la dose de 100µg et chez des femmes jeunes en âge de procréation.   

Le TAP bloc a été décrit par Rafi en 2001 (19). Il consiste à aborder le plan du muscle transverse par une injection entre celui-ci et le muscle oblique interne. La réalisation de ce bloc est recommandée sous écho guidage car elle permet de réduire le taux de complications et d’échecs surtout que la maitrise de la technique écho guidée est rapide (20) . Environ 10 à 15 mL d’une solution d’anesthésique local sont injectés de chaque côté. La durée de

l’analgésie est de l’ordre de 5 à 6 heures (21).

Deux méta analyses récentes (22,23) ont montré que le TAP bloc procure une analgésie post opératoire efficace après laparotomie, laparoscopie abdominale et césarienne. Toutefois, il ne fournit pas d’effet analgésique supplémentaire chez les patients qui ont aussi reçu une rachianesthésie contenant un opioïde à action prolongée. L'efficacité analgésique minimale est indépendante du moment de l'injection, de l'approche adoptée ou de la présence d'analgésie multimodale postopératoire. Mais l’efficacité analgésique limitée dans le temps reste un frein pour les indications du TAP bloc (5).

Le rôle de cette technique dans la réhabilitation post opératoire reste controversé selon la SFAR. En effet cette technique est limitée par la durée de l’anesthésique local injecté et par le taux d’échec élevé et le risque de complication en cas d’injection à l’aveugle sans échoguidage. En plus il existe peu d’études qui ont étudié l’effet de ce bloc sur la réhabilitation. Dans une étude récente, ce bloc a permis une meilleure réhabilitation avec un délai de déambulation plus court(5). 

L’intérêt d’une infiltration  par un anesthésique local le plus souvent la ropivacaine 0.5% de la zone d’incision   pour obtenir un renforcement de l’analgésie reste débattu: l’effet s’il existe, est modeste surtout si une analgésie multimodale puissante est déjà mise en œuvre. Cependant certaines études sont en faveur d’une infiltration continue par le biais d’un cathéter insérer en fin d’intervention. Ceci permet de soulager les douleurs et de réduire le recours aux morphiniques ainsi que la rapidité de l’allaitement. Ces résultats restent à débattre car cette technique n’agit que sur la composante pariétale des douleurs et n’a pas d’action sur la composante viscérale (24,25).

Ensuite, un  relai analgésique par voie systémique (analgésie multimodale) est fortement recommandé.  Dans le cadre de la réhabilitation post césarienne, le protocole d’analgésie multimodale pour les parturientes est nécessaire. Toutes les parturientes doivent bénéficier  d’une analgésie incluant des antalgiques en intraveineux de façon systématique à savoir du paracétamol, AINS, tramadol et titration de morphine au besoin en SSPI ou même une PCA morphine (26) dans le service surtout si la patiente n’a pas eu une rachianalgésie à la morphine.  La morphine par voie intraveineuse est  consacrée à l’analgésie de secours à la salle de surveillance post interventionnelle pour les parturientes ayant des scores d’EVA supérieurs à 3. Une stratégie d’épargne morphinique doit être instaurée pour traiter chaque patiente.

Dans le cadre de la réhabilitation post césarienne, le protocole d’analgésie multimodale continue au service de gynécologie. Les différents antalgiques seront administrés par voie orale (27) pour toutes les parturientes, cette procédure permet à la parturiente de se libérer de la perfusion intraveineuse tout en maintenant la voie veineuse périphérique en cas d’urgence.

Les différents antalgiques (Paracétamol, AINS, néfopam et tramadol ) par voie orale sont de pratique courante actuellement  en obstétrique sauf  que la  morphine orale  d’action courte et rapide  n’est pas disponible dans notre pays.

Dans le souci de réhabilitation précoce post césarienne, un nouveau concept a été développé. C’est le concept de « prise orale des morphiniques, contrôlée par les parturientes » ou PCOA (patient controlled oral analgesia) . Ce concept a été instauré après  la validation du « nurse controlled oral analgesia » où la patiente demande de l’infirmière le comprimé d’oxycodone à chaque fois elle a mal (28). Comme pour la PCA intraveineuse, la PCOA permet de responsabiliser la parturiente, de lui octroyer une certaine autonomie mais nécessite cependant un véritable engagement de l’équipe pour l’éduquer et l’informer. Les premières études randomisées sur le sujet ont confirmé que la PCOA était associée à une augmentation de la satisfaction des parturientes, une meilleure analgésie et s’avérait équivalente à la PCA en termes d’efficacité (29).

Conclusion :

La réhabilitation post opératoire est un nouveau concept de prise en charge péri-opératoire qui permet à la patiente une reprise rapide de son autonomie. Ce concept nécessite une analgésie adéquate afin d’obtenir une déambulation rapide et afin de réduire la durée d’hospitalisation. Le choix de la technique d’anesthésie et de  la stratégie analgésique est primordial. Même si la rachianesthésie avec de la morphine intrathécale est actuellement la technique la plus recommandée et la plus efficace sur les douleurs, elle peut être source d’effets indésirables pouvant altérer la réhabilitation post opératoire. Certains ont proposé d’autres alternatives comme le TAP block ou l’infiltration continue de la cicatrice, mais ces techniques malgré leur efficacité analgésique prouvée, restent à évaluer dans le cadre des programmes de réhabilitation.  Cependant, un relais par voie orale des traitements antalgiques peut être  utile car il permet de favoriser l’ablation de la perfusion. Actuellement, l’analgésie contrôlée par la patiente basée sur la prise de morphiniques oraux de courte durée d’action et de court délai d’action a permis de remplacer la PCA morphine dans les maternités.   

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts

Références

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