LUXATION ET FRACTURE LUXATION PERILUNAIRE DU CARPE

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La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

Les luxations périlunaires (LPL) du carpe se définissent par une perte de contact des surfaces des interlignes capito-lunaire, luno-triquétral et scapho-lunaire, par désolidarisation de la seconde rangée du carpe par rapport à la première (1,2).C’est une lésionrare qui constituent 5 à 10% des lésions traumatiques du poignet (1,3). Elles surviennent habituellement lors des traumatismes de haute vélocité touchant le plus souvent une population jeune et masculine (1,4,5).

Un diagnostic correct et le traitement de ces blessures sont impératifs pour rétablir le mouvement fonctionnel du poignet et minimiser la douleur du poignet.Un traitement précoce des lésions est nécessaire pour prévenir les complications dévastatrices de l'instabilité chronique du carpe et réduire les risquesd'une éventuelle arthrose post-traumatique associée à des blessures manquées ou traitées de manière inappropriée(5,7).

Mots Clés

Les luxations périlunaires,LPL

Introduction :

Les luxations périlunaires (LPL) du carpe se définissent par une perte de contact des surfaces des interlignes capito-lunaire, luno-triquétral et scapho-lunaire, par désolidarisation de la seconde rangée du carpe par rapport à la première (1,2).C’est une lésionrare qui constituent 5 à 10% des lésions traumatiques du poignet (1,3). Elles surviennent habituellement lors des traumatismes de haute vélocité touchant le plus souvent une population jeune et masculine (1,4,5).

Un diagnostic correct et le traitement de ces blessures sont impératifs pour rétablir le mouvement fonctionnel du poignet et minimiser la douleur du poignet.Un traitement précoce des lésions est nécessaire pour prévenir les complications dévastatrices de l'instabilité chronique du carpe et réduire les risquesd'une éventuelle arthrose post-traumatique associée à des blessures manquées ou traitées de manière inappropriée(5,7).

Article

Matériel et Méthode :

Notre série comprend 30 patients qui ont présenté une luxation péri lunaire du carpe (luxation pure et fracture-luxation) entre janvier 2004 et juin 2014 avec un recul minimum de 24 mois au service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU Habib Bourguiba de Sfax.

 

Résultats :

Ces lésions étaient l'apanage d'hommes jeunes dont l'âge moyen était de 27 ans. La majorité des malades étaient des travailleurs manuels.Il s’agit principalement de traumatisme à haute énergie 87% des cas.

Le coté dominant est celui le plus touché dans ce type de lésions.

Les accidents de deux roues s'avéraient les plus pourvoyeurs de ce genre de lésions (60 %) avec un délai de consultation qui était en moyenne de 24 h.

D’autres lésions associées sont rencontrées. L’atteinte nerveuse est la lésion initiale associé la plus importante et qui a intéressé le nerf médian.

Le mécanisme classique en extension forcée a été retrouvé dans 25 cas de luxations transscapho-rétrolunaires du carpe.

Les patients se sont présentés avec un poignet oedématié, peu déformé avec attitudeen main d'accoucheur.

Tous nos malades ont bénéficié d’un bilan radiologique standard initialement et quelques patients ont bénéficié d’une exploration tomodensitométrique pour des traumatismes complexes.

Les patients dont le diagnostic est fait en urgence suite à un avis spécialisé ont été opérés de façon urgente. Dans les autres cas, le diagnostic était retardé ce qui explique une chirurgie différé.

Le but du traitement est d’obtenir une réduction en urgence puis de maintenir cette réduction par des moyens de synthèse.

Tous nos patients sont traités chirurgicalement. Dix patients ont eu un traitement chirurgical à foyer fermé par embrochage percutanéintra-carpien (scapho-lunaire ettriquetero-lunaire)associé parfois à un embrochage scapho-capitatumet 20 patients à foyer ouvert.L’ostéosynthèse de la fracture du scaphoïde a été faite par embrochage percutané ou à ciel ouvert pour 19 patients. Une immobilisation par manchette plâtrée prenant le pouce a été poursuivie durant un mois, suivie d'un programme de rééducation activo-passive.

Une réduction insuffisante a été observée dans 9 cas,plus fréquente dans le traitement percutané et pour les malades pris en charge tardivement.

Seuls deux cas de diastasis scapho-lunaires résiduels ont été observés.

Au recul L’EVA moyen était de 1.83 (de 0 à 5).

L’arc de flexion extension (FE) moyen était de 123°, soit 72.35% par rapport au côté sain. L’arc moyen de prono-supination (PS) était de 142.66°, soit 86.46% par rapport au côté sain. L’arc moyen d’inclinaison ulno-radiale était de 40.16°, soit 61.78% par rapport au côté sain. Au total les deux secteurs les plus touchés étaient l’inclinaison radiale et la flexion dorsale.

La moyenne du score Quick-DASH était de 28.16 points.

Au dernier recul, 12 patients ne présentaient ni instabilité ni arthrose. 3 poignets présentaient une instabilité dynamique Scapho-Lunaire sans arthrose. Nous n’avons relevé aucun cas d’instabilité statique Scapho-Lunaire sans arthrose. 18 patients avaient une arthrose du poignet dont 11 stade I et 6 stade II et 1 stade III.

 

Discussion :

Laluxation périlunaire (LPL) du carpe est définie par le déplacement souvent postérieur des os du carpe par rapport au semi-lunaire emportant parfois un fragment fracturaire au dépens du scaphoïde.

Malgaigne a été le premier à décrire la fracture-luxation périlunaire en 1855 (8).

Elle constitue 5 à 10% des lésions traumatiques du poignet (1,3).

La fracture luxation périlunairedu carpe survient généralement chez les hommes entre 20 et 30 ans suite à une chute d'une hauteur significative ou dans un accident de véhicule de haute énergie (1).

 

La fracture luxation périlunaire du carpe est un modèle de déstabilisation du carpe. Les combinaisons de différents modèles lésionnels dépendent de nombreux facteurs dont la position du membre lors de l’impact, la qualité osseuse, la résistance des ligaments et les caractéristiques des forces appliquées. Dans notre esprit le mécanisme prédominant des luxations transscapho-rétrolunaires du carpe est la flexion dorsale forcée. Dans le cas où elle s'accompagne d'une certaine pronation, elle entraîne une fracture du scaphoïde carpien.

Connwey(9) montre qu’il est important d’un point de vue thérapeutique de distinguer les luxations périlunaires dites pures dont la ligne de rupture passe entre les os du carpe, des fracture-luxations  périlunaires qui sont des lésions mixtes, osseuses et ligamentaires, et dont la ligne de rupture passe au moins à travers un des os voisins du semi lunaire.

Une souffrance du nerf médian étant présente dans 40 % des cas dans la série de Marzouk (10)et dans 10 % des cas dans notre série.

L'intensité de l'oedème masque la déformation et explique le fait qu'en dépit de plusieurs consultations, le diagnostic n'est pas posé en urgence, expliquant les formes négligées, d'où l'intérêt de pratiquer un bilan radiologique de bonne qualité, face et profil strict du poignet, dont l'interprétation par un chirurgien averti permet le diagnostic.

De face on relève que l'indice de Youm et de Mac Murtry(11) est diminué. On constate aussi une perte de la forme quadrangulaire du semi-lunaire qui chevauche le grand os et une fracture du scaphoïde.

Le profil strict montre nettement le déplacement postérieur ou antérieur des os du carpe par rapport au semi-lunaire (12).

 

Le but du traitement est de réaliser une réduction en urgence, de rétablir la hauteur du carpe et de restaurer une cohérence spatiale de ce dernier. Dans la littérature, la réduction à foyer fermé par des manœuvres externes est insuffisante et doit aujourd’hui être exceptionnelle. Sa seule indication était  la décompression du nerf médian en urgence en attendant le traitement chirurgical de la luxation à foyer ouvert.

Dans notre série on n’a que des patients traités chirurgicalement.

 

La durée d’immobilisation doit être suffisante pour la cicatrisation ligamentaire en Cas de luxation pure, qui doit être prolongée lors de son association à une fracture. Elle ne doit pas dépasser les 12 semaines délai nécessaire pour aboutir à la consolidation d’une fracture du scaphoïde et ne doit en aucun cas prendre le coude pour ne pas l’enraidir pour une lésion distale au niveau du carpe. Les avis se partagent sur la prise du pouce qui peut être pour certains délétère et néfaste pour la mobilité ultérieure de la première articulation métacarpo-phalangienne.

 

Le diagnostic précoce et le traitement en urgence ont qu’un seul but qui est de prévenir les complications à savoir la raideur du poignet. La perte des amplitudes articulaires est retrouvée de façon constante dans la littérature(13). En moyenne elle est diminuée de 20% à 30% par rapport au côté sain.

Nous avons retrouvé 30% d’instabilité résiduelle intra-carpienne. Ce taux est légèrement supérieur à celui de la littérature, malgré une immobilisation prolongée, qui varie de 21.5% à 28% d’instabilité(14).

Il est impossible d’établir de manière universelle les délais nécessaires à l’apparition des lésions dégénératives, dans les suites de la  lésion ligamentaire aboutissant à une instabilité.Dans notre série, l’arthrose intra-carpienne a été observée dans 37%  des cas. Comparativement aux autre séries, le taux d’arthrose variait entre 18% et 22% lorsque le recul moyen était de 24 à 30 mois(15,16) et de 50% à 100% lorsque le recul moyen était de 6 à 13ans(17,18) montrant ainsi une dégradation des résultats radiographiques au fur et à mesure du suivi. L’analyse des radiographies standards sous-estime probablement les atteintes cartilagineuses. Une étude par arthroTDM peut affiner nos résultats.

 

Conclusion :

Les luxations et les fracture-luxations périlunaires  du carpe sont des lésions peu fréquentes, qui constituent 5 à 10% des lésions traumatiques du poignet. L’association des lésions osseuses et ligamentaires expliquent  la difficulté de la prise en charge thérapeutiques de ces lésions.

Seul un diagnostic précoce et un traitement approprié permet d’améliorer les résultats fonctionnels et anatomiques permettant à ses jeunes actifs de retrouver une certaine autonomie voire même une activité professionnelle antérieur à l’accident.

 

Figure n°1: radiographie du poignet de face et de profil qui montre le syndrome de Fenton

 

 

Figure n°2 : image tomodensitométrique qui montre le syndrome de Fenton

 

 

Figure n°3 : syndrome de Fenton traité par vissage du scaphoïde, embrochage du capitatum, embrochage triquetro-lunaire et embrochage triquetro-capitatum

 

Figure n°4 : vissage proximo-distale du scaphoïde par abord dorsale.

 

Références

1.    Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicenter study. J Hand Surg. 1 sept 1993;18(5):768‑79.

2.    FREYDEFONT M-C. Luxations périlunaires du carpe (évaluation du retard diagnostique et de l impact du sport). 2010.

3.    Allieu Y, Asencio G. Luxations intra-carpiennes. Traité Chir Main. 1984;2:877–901.

4.    Herzberg G. Les luxations périlunaires du carpe. EnseignChir Main. 1996;8:1‑14.

5.    Herzberg G, Joudet T. Entorses, subluxations et luxations du carpe. EncyclMédChir. Appar Locomoteur Elsevier Paris. 1999;14–046.

6.  Herzberg G, Forissier D. Acute dorsal transscaphoidperilunate fracture-dislocations: mediumtermresults. J Hand SurgBr 2002; 27:498–502.

7.  Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, et al. Dorsal perilunate dislocations and fracture-dislocations: questionnaire, clinical, and radiographicevaluation. J Hand Surg Am 2000;25:1069–79.

8. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, Abujudeh HH, Sacknoff R, Novelline RA.           MultidetectorCTof carpal injuries: anatomy, fractures and fractures– dislocations. Radiographics 2008;28:1171–84.

9.   Conway WF, Gilula LA, Manske PR, Kriegshauser LA, Rholl KS, Resnik C. Translunate, palmaperilunate fracture – subluxation of the wrist. J Hand Surg Am 1989;14:635–9.

10.  Marzouk R. Les luxations et fractures. Luxations périlunariennespostérieures du carpe. Expérience de l'Institut Mohamed TaïebKassab d'orthopédie. A propos de 52 cas [thèse]. Monastir (Tunisie) ; 1993.

11.  Mac Murtry, Youm 1, Flait AE, Gillepsie TE. Kinematics of the wnst: clinical applications. J Bone Joint Surg 1978 ; 60A : 955.

12.   Meyrueis JP, Cameli M. Instabilité du carpe, diagnostic et formes cliniques. Ann Chir 1978 ; 32 : 555-60.

13. Luxation péri-lunaire du carpe : Résultats à long terme = Peri-lunatewrist dislocation: long-termoutcome

14. Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: Scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg. 1 mai 1984;9(3):358‑65.

15. Lacour C, De Peretti F, Barraud O, Giboin P, Pequignot JP, Argenson C. Luxations périlunaires du carpe : intérêt du traitement chirurgical. In: Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur Masson; 1993  p. 114‑23.

16. Apergis E, Maris J, Theodoratos G, Pavlakis D, Antoniou N. Perilunate dislocations and fracture-dislocations. Acta OrthopScand. 1 janv 1997;68(sup275):55‑9.

 

17.       Jr MC, Ms M, Kb R. Perilunate injuries. Repair by dual dorsal and volar approaches. Hand Clin. août 2000;16(3):439‑48.

18. Transient vascular compromise of the lunate after fracture-dislocation or dislocation of the carpus