Démarche qualité au Service d’anesthésiologie du CHU Hédi Chaker de Sfax en Tunisie

Anouar Jarraya | Wassim Ben Ameur | Manel Kammoun | Sahar Elleuch | Yesmine Ellouze | Doulira Louati | Kamel Kols |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

Introduction : L’objectif de notre étude était d’évaluer   de façon périodique la qualité de la prise en charge anesthésique dans notre service d’anesthésie réanimation afin d’établir une démarche d’assurance qualité.

 Méthodes : Il s’agit d’une étude analytique de quatre études prospectives faites durant les mois de décembre 2005, octobre 2009 et Mai 2012 et Avril 2016. Nous avons inclu tous les patients qui ont eu une anesthésie quelque soit son type et les patients qui ont eu une réanimation au bloc opératoire. Nous n’avons pas inclu les patients qui ont eu une anesthésie locale sans implication de l’équipe d’anesthésie. Les données sont recueillies à partir de deux types de fiches: l'une concernant les salles d'opération, l’autre concernant les patients.

Résultats : 1809 cas ont été colligés dans notre étude dont 80 % ont été anesthésiés au bloc de la maternité. L’âge moyen de nos patients a été de 29±14  ans. La plupart ont été classés ASA I et ASA II. L’évaluation pré anesthésique à distance de l’acte opératoire a passé de 25,1% en 2005 à 68,9% en 2012 et 100% en 2016. De même, la pratique de l’anesthésie locorégionale a augmenté au cours des années (Elle était 17,4 % en 2005 et 83% en 2016). Cependant, l’anesthésie ambulatoire a stagné au cours du temps (18,5% de l’activité globale). 55 % de nos patients ont eu une analgésie post opératoire. La médicalisation de l’acte anesthésique a passé de 39 % en 2005 à 100 % en 2012. La morbidité liée à l’anesthésie a été presque stable au cours du temps (25,2%). Le taux de satisfaction des patients a triplé au cours des années.

Conclusion : Les résultats de notre étude ont montré une nette évolution dans la prise en charge anesthésique des patients dans notre CHU. Cependant des progrès restent à faire et ceci concernant l’équipement des salles opératoires et d’une unité de réanimation chirurgicale.

Mots Clés

démarche - qualité - anesthésie - morbidité – mortalité – satisfaction

Introduction :

L’assurance qualité se définit comme « l’ensemble des dispositions prises pour donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites ». L’évaluation de la qualité des soins est l’ensemble des procédures permettant de mesurer le niveau des soins donnés par le département d’anesthésie [1].  La démarche qualité est un outil de changement créant une dynamique  de  progrès continue dans le fonctionnement du service (qualité interne) et la satisfaction des patients (qualité externe) [2].

Article

Méthodes 

Le service d’anesthésie réanimation du CHU Hédi Chaker de Sfax a mis en place un programme d’assurance qualité  afin de monitorer la qualité de la prise en charge anesthésique dans le CHU. Ce programme se fait jusqu’à présent de façon périodique tous les quatre ans sur une période d’un mois. Chaque étude s’intéresse à l’analyse de deux types de fiches :

-Une fiche concernant l’équipement de la salle d’opération (check-list) (Le respirateur, les moyens de monitorage,..) .

-Une fiche individuelle de recueil des données pour chaque patient inclut dans l’étude durant les phases pré, per, et post-anesthésiques.

Le choix des indicateurs de qualité était basé sur les propositions de la SFAR (société francaise d’anesthésie Réanimation) tels que le taux d’anesthésie ambulatoire, l’analgésie postopératoire, la satisfaction des patients après l’anesthésie, l’étude de la morbidité et la mortalité liée à l’anesthésie.  D’autres indicateurs de qualité qui sont propres à notre structure de soins ont été utilisés tels que la médicalisation des actes anesthésiques, le monitorage minimal disponible et le taux de passage par la SSPI.

Résultats 

1809 cas ont été anesthésiés au cours des trois périodes. Ils ont été répartis de façon presque égale durant les trois périodes. L’âge moyen de nos patients a été de 29±14 ans. La plupart ont été classés ASA I et ASA II. 80  % de l’activité anesthésique a été effectuée au bloc de maternité. (Tableau I). Le programme d'assurance qualité des soins au CHU Hedi Chaker de Sfax prend en compte toutes les étapes de la prise en charge anesthésique : pré, per et post opératoires.

En pré-opératoire, la consultation pré anesthésique à distance de l’acte opératoire a connu une nette augmentation au cours des années. La création d’une consultation propre au CHU Hedi Chaker en Septembre 2009 est à l’origine de cette augmentation. De même, l’équipement des salles d’anesthésie par  un capnographe a permis le passage de la mesure de la fraction expirée en CO2 de 4,2% en 2005 à 80 % en 2016 (soit 20 fois meilleure).  De plus, un scope permettant un monitorage minimal du tracé électrocardiographique, de l’oxymétrie pulsée (SpO2) et de la mesure non invasive de la pression artérielle (PNI) a été présent dans toutes les salles dès l’inauguration du service. Cependant, le monitorage des gaz inhalés, de la curarisation et de la température n’ont pas pu être encore réalisé. (Tableau II)

Pour le per-opératoire, le taux de médicalisation des actes d’anesthésie était presque 100%. Celui-ci a influencé énormément le taux de la pratique de l’anesthésie locorégionale qui a triplé au cours des années. (Tableau III)

Concernant la phase post opératoire (tableau IV), une salle de surveillance post interventionnelle propre au CHU a été crée en 2010. Son rôle a été primordial aussi bien dans l’augmentation du nombre d’interventions quotidiennes que dans l’amélioration de la qualité des soins post opératoires. En effet, le taux de satisfaction des patients a triplé au cours des années. Les causes majeures d’insatisfaction ont été la douleur post opératoire, la relation personnel-malade et l’attente pré opératoire. D’autre part, le taux d’analgésie post opératoire a stagné au cours des années : Elle a été pratiquée dans 55,3% des cas. De même, le taux d’anesthésie ambulatoire a été 18,9% ; et le taux de morbidité liée à l’anesthésie a été de 25,28%. L’hypotension artérielle,  la tachycardie ont été les complications les plus rencontrées dans notre série. Aucun décès lié à l’anesthésie n’a été enregistré dans notre étude.

Discussion 

La qualité des soins est le premier souci de chaque patient. Son évaluation continue est une démarche fondamentale pour améliorer le système de soin [1,2]. Le programme d’assurance qualité est un ensemble d’éléments organisés et mis en interrelation qui permettent de générer, et d’améliorer de manière continue la qualité dans la  prestation des services de santé. Son succès et sa pérennité sont liés à l'implication  non seulement du responsable du service mais aussi des autres acteurs  de la délivrance de soins. L’ensemble contribue à des stratégies et à des mécanismes permettant de garantir la sécurité des patients et la qualité de l’activité des professionnels de santé impliqués dans les procédures pré, per et post opératoires [3].

  • Evaluation préopératoire :

En France, la consultation d’anesthésie est obligatoire depuis 1994 par le decret  numéro 94-1050 du 5 décembre 1994. En Tunisie, La STAAR a publié en 2010 le référentiel maghrébin qui souligne la nécessité de la visite pré anesthésique [4]. Dans, notre CHU, la création d’une consultation propre au CHU Hedi Chaker a participé largement à l’amélioration du taux de la consultation pré anesthésique à distance de l’acte opératoire. Cependant, la visite pré anesthésique peut être faite au bloc opératoire lors des urgences obstétricales. L’encouragement des patients à consulter à distance de la chirurgie pourrait améliorer ce taux et aider à garantir une meilleure prise en charge péri-opératoire [5,6]. 

D’autre part, plusieurs études [7,8] ont été à l’origine des recommandations d’un monitorage minimal rendu obligatoire pour tous patients anesthésiés en France depuis 1994. En Tunisie, nous disposons actuellement de référentiels maghrébins de 2010 concernant la sécurité anesthésique pour la surveillance du patient anesthésié et la circulaire 02/2015 qui réglemente l’activité anesthésique au bloc opératoire [4].

Dans notre étude, l’équipement des salles d’anesthésie par un capnographe est certes un grand acquis pour la surveillance des patients intubés. Cependant, le renouvellement du lot des respirateurs comportant un analyseur de gaz inhalés, ainsi que le monitorage de la curarisation et de la température serviraient de grand apport pour la qualité de l’anesthésie.  

  • Evaluation per-opératoire :

Dans notre étude, la médicalisation des actes anesthésiques est nettement améliorée au cours des années. Cette évolution est expliquée par la création d’un service d’anesthésie réanimation au sain du CHU et l’augmentation du nombre des médecins seniors et des résidents en formation dans l’hôpital.  Ceci a permis le développement de l’anesthésie locorégionale plus particulièrement la pratique de la rachi-anesthésie au cours des césariennes.

Cependant, on compte en Tunisie un MAR pour 9 chirurgiens ce qui reste au dessous de la moyenne fixée par l’OMS qui est de 1,5 MAR par chirurgien. De même, la densité de MAR en Tunisie était de 1,57 /100000 habitants en 2006 contre 14,1/100000 habitants en France en 1999. [9, 10].

  • Evaluation post-opératoire

Le taux d’anesthésie ambulatoire a stagné au cours des années autour de 18%. En Tunisie, 15,7% des patients sont anesthésiés en ambulatoire [11]. Ce chiffre reste loin de celui enregistré dans les pays développés tels que les Etats-Unis ou la Grande-Bretagne [12]. Une augmentation de ce type de pratique nécessite :

  • Une volonté politique qui met en œuvre un plan d’action à différents niveaux touchant tous les secteurs intervenant dans la promotion de l’anesthésie-chirurgie ambulatoire [12].
  • L’amélioration de techniques d’anesthésie locorégionale [12].
  • L’amélioration des techniques d’analgésie post opératoire. Ceci a fait l’objet de plusieurs études dans notre service afin d’élaborer des protocoles [13-16].
  • L’amélioration des techniques de réhabilitation post opératoire [17,18]

Dans notre étude, 55,3 % seulement de nos patients ont eu une analgésie post opératoire. Ceci peut être expliqué par:

  • La fréquence des actes peu douloureux en post opératoire telle que l’hystéroscopie.
  • Le manque et les limites des stocks d’antalgiques disponibles.
  • La réticence à l’utilisation des morphiniques dans les étages.

La prise en charge de la douleur post opératoire reste insuffisante dans notre service [19-21]. L’établissement de protocoles fiables d’analgésie, la formation du personnel soignant, la bonne gestion du parc de matériel et des stocks pharmaceutiques sont toutes des mesures urgentes qui doivent être appliquées en collaboration avec les services d’hospitalisations) .

De plus, la satisfaction des patients dépend de manière significative de la qualité de la prise en charge des périodes pré et post opératoires [22]. En particulier, l’information sur le confort péri opératoire et sur les modalités de l’analgésie post opératoire [23].

Dans notre série, la nette amélioration du taux de satisfaction des patients est un bon indice sur l’efficacité du programme assurance qualité du service. La création d’une consultation propre à l’anesthésie au sein du CHU, la médicalisation de l’acte anesthésique [24], la création d’une SSPI pourrait expliquer cette amélioration. La bonne application du protocole d’analgésie en post opératoire aurait pu attribuer à des résultats plus pertinents.

Conclusion

Le programme assurance qualité constitue un simple état des lieux qui permet d’évaluer le niveau des soins rendus en anesthésie afin d’établir dans un deuxième temps les mesures nécessaires à leur amélioration. Dans l’avenir, ce programme devrait avoir une périodicité plus rapprochée voire continue et une implication de tous les acteurs intervenant dans le processus des soins anesthésiques.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Qu’est ce qui est connu sur ce sujet

  • L’assurance qualité en anesthésie nécessite une démarche d’amélioration continue

Qu’est-ce que votre étude apporte de nouveau

  • L’état des lieux et les conditions d’anesthésie dans un CHU de la région de Sfax en Tunisie
  • Amélioration de la qualité de prise en charge péri-opératoire grace à une démarche qualité instauré depuis la création du service d’anesthésie.

Contributions des auteurs

Anouar Jarraya a rédigé l’article.  Wassim Ben Ameur a participé dans la collecte des informations.  Sofiène Labidi , Sahar Elleuch,  Yesmine Ellouze et Doulira Louati  ont fait les statistiques . Kamel Kolsi a supervisé la démarche qualité.

Remerciements :

Nous remercions l’Unité de recherche 04/UR/08-16 de l’université de Sfax.

 

Tableaux et figures

Tableau I : Caractéristiques démographiques des patients

Année

2005

2009

2012

2017

Nombre de patients

331

496

518

464

Moyenne d’âge

31±14 ans

32±16 ans

24±13 ans

29+/-11

ASA I et II

96.7 %

99 %

99.8 %

98%

secteurs

MTE     

PED

MTE   

PED

MTE     

PED

MTE

PED

80.9%

11.4%

82.5%

11.3%

76.8%

23.2%

73.1%

17.7%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau II : Indicateurs de qualité préopératoires

Année

2005

2009

2012

2017

Taux de consultation pré-anesthésique à distance

   25,1 %

57,7%

    82,6%

100

 

Moyens de monitorage disponible

Electrocardioscope, oxymétrie pulsée, PNI

  98,5%

  100%

    100%

100%

Capnographe

    4,2%

  11,7%

      80%

80%

Agents halogénés Inspirés

      0%

     0%

      0%

0%

Monitorage de la curarisation

      0%

     0%

      0%

0 %

Monitorage de la température

      0%

     0%

      0%

1.5%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau III : Indicateurs de qualité per-opératoires

Année

2005

2009

2012

2017

Assistance médicale per opératoire

39,25 %

75,2%

99%

100%

Taux d’anesthésie locorégionale

17,8%

40,9%

51,4%

83%

 

Tableau IV : Indicateurs de qualité post-opératoires

Année

2005

2009

2012

2017

Taux de passage par la SSPI

0 %

0 %

46,3 %

 

Analgésie post opératoire

43,6%

77,2%

45,2%

55%

Taux d’anesthésie ambulatoire

17,2%

19,4 %

20,1 %

18.5%

Morbidité  globale liée à l’anesthésie

25%

24,8%

26,06%

25.2%

Taux de satisfaction des patients

31,3%

57,2%

89,8%

83.4%

 

 

 

 

 

 

Références

Références :

  1.  M Galinski, D Fletcher, V Gaudé, F Guirimand, et al. Intérêt d’une évaluation périodique des pratiques de prise en charge de la douleur postopératoire. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2000; 19 (10): 725-733.
  2. T. Gsell, D. Puechal, M. Papinko, S. Gentile, et al.  Impact d’une démarche d’assurance qualité sur la transfusion dans la chirurgie de la scoliose pédiatrique. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2014; 33 (2): 56.
  3. Rojas. R, Camargo. R. Apport de  système de gestion de la qualité à la sécurité du patient : revue internationale. Pratique et organisation des soins, 2012; 43(3): 205-214.
  4.  R. M. Karoubi, B. Jdali, J.Labbane. Recommandations concernant  la sécurité en anesthesia J. Magh. Anesth. Réa. Med Urg. 2010; 7: 286.
  5.  R. Bernard, D. Benhamou, H. Beloeil. Prescription des examens biologiques préopératoires : audit des pratiques dans un hôpital universitaire et mise en place de recommandations locales. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2010; 29 (12): 868-873.
  6.  M. Lemarie, V. Compère, V. Fourdrinier, S. Lignot, et al. Évaluation de l’impact d’une prescription d’antalgiques réalisée lors de la consultation d’anesthésie sur l’incidence de la douleur à domicile en chirurgie ambulatoire orthopédique. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2011; 30 (12): 883-887.
  7. Cheney FW , Posner KL, Caplan RA. Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits. A closed claims analysis. Anaesthesiology 1991; 75: 932-9
  8. S. Pili- Floury, B.Devaux , E. Samain. Le monitorage au bloc opératoire. Conférence d’actualisation de la  SFAR 2005, p.335-351
  9. Houissa. M. Démographie des médecins anesthésistes réanimateurs. J. Magh. Anesth. Réa. Med Urg.  2004;155-162
  10.  S. Pontone, N. Brouard,  P. Scherpereel, G. Boulard, et al. Les médecins anesthésistes-réanimateurs en France en 1999 Premiers résultats de l'enquête démographique nationale Cfar-Sfar-Ined. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2002; 21 (10): 779-806.
  11.  K.Kolsi, N. Frikha, W. Najia, K. Khemakhem, et al.  L’état des lieux de l’activité ambulatoire en Tunisie: enquête prospective et multicentrique Congrès national d’anesthésie réanimation de la STAAR 2008; 32-38.
  12.  M W Stomberg, Metha Brattwall, J G. Jakobsson. Day surgery, variations in routines and practices a questionnaire survey. International Journal of Surgery. 2013; 11 (2): 178- 182.
  13. R .Ricard-Hibou, V. Bouns Sedation and analgesia in emergency structure. Ann. Fr d’anesth  réanim. 2012;31 : 295-312.
  14. YM  Andy, A P. Vickers. Postoperative analgesia and discharge criteria for day surgery Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2013; 14 (3): 110-113.

15. Jarraya A, Elleuch S, Zouari J, Smaoui M , et al Postoperative analgesia in children when using clonidine in addition to fentanyl with bupivacaine given caudally. The Pan African Medical Journal. 2016;24:182

16. Anouar J, Mohamed S, Sofiene A, Jawhar Z, et al The analgesic effect of clonidine as an adjuvant in dorsal penile nerve block. The Pan African Medical Journal. 2016;23:213.

17. Anouar J, Massarra B, Jamil Z, Sofiene L, et al. Réhabilitation précoce post césarienne: enquête de pratique auprès des maternités de la région de Sfax en Tunisie. The Pan African Medical Journal. 2016;23:215.

  1. Jarraya A, Zghal J, Abidi S, Smaoui M, et al. Subarachnoid morphine versus TAP blocks for enhanced recovery after caesarean section delivery: A randomized controlled trial. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016;35(6):391-393.
  2.  Recommandation formalisée d’expert 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 2008; 27: 1035-1041
  3. AM. Riel , RCN. Rakotoarisoa , F. Sztark. Post operative analgesia in orthopedic. Revue d’anesth Réanim. Med Urg, 2011 ; 3(2)11-131
  4.  M. Bintras, F . Roudot-Thoraval , A . Alves. Post operative pain management on surgical wards. Ann Fr Anesth Reanim October 2012; 31(10): 818-20
  5. F.Bonnet. Quels sont les critères de satisfaction des patients après une anesthésie ? Ann Fr Anesth Réanim 2006; 25: 681-2
  6.  A. Montenegro, M-C Pourtals, N. Feib, E. End. Assessment of patient satisfaction after regional anaesthesia in three institutions  Ann Fr Anesth Reanim, July 2010; 27; 681-695
  7.  Hatton . F, Tiret.L , Maujol L. INSERM Enquête épidémiologique sur les anesthésies. Ann Fr Anesth Reanim 1983; 2 :333-85