Rhabdomyosarcome nasosinusien chez l’enfant

Ayari J Ayari J | Balti M Balti M | Zribi A Zribi A | Fendri S Fendri S | Ben Nasser S Ben Nasser S | Haddaoui A Haddaoui A |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

Le rhabdomyosarcome embryonnaire nasosinusien de l’enfant est rare  son incidence est estimé à 4,3 cas par million d'enfants et par an. A partir d’un cas  de rabdomyosarcome nasosinusien embryonnaire chez un enfant de 12 ans suivi au service et d’une revue de la littérature, nous avons développé les aspects épidémiologiques,  diagnostiques et les principes thérapeutiques de cette tumeur rare.

Mots Clés

Rhabdomyosarcome, enfant, chimiothérapie,radiothérapie

Introduction :

Les tumeurs mésenchymateuses malignes représentent un groupe hétérogène  développées à partir des tissus de soutien (tissus conjonctifs, vasculaires, nerveux et  adipeux).

Le rhabdomyosarcome(RMS) est la tumeur mésenchymateuse maligne la plus fréquente (60 à 70 %) ; elle reproduit les cellules musculaires striées, localisées essentiellement au niveau de  la tête, du cou et de l’appareil génito-urinaire. Le pronostic de ces tumeurs dépendde l’âge de l’enfant, de l’histologie, de la taille tumorale, de la localisation  de la tumeur primitive, de la résécabilité et de la présence de métastases au diagnostic. Le traitement associe chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie.

Article

Observation :

Il s’agit d’un  adolescent âgé de 12 ans, sans antécédents pathologiques notables,  qui consulte au service d’ORL de l’hôpital militaire de Tunis pour une obstruction nasale bilatérale et une  rhinorrhée purulente évoluant depuis  5 mois sans amélioration sous traitement antibiotique et anti inflammatoire.L’examen clinique  a trouvé une formation obstructive au niveau de la fosse nasale droite. Il n’y avait ni adénopathies cervicales ni atteinte des nerfs crâniens à l’examenclinique.  La tomodensitométrie des  sinus  a mis en évidence une  polypose nasosinusienne bilatérale.Une IRM  du massif facial a conclue à une polypose nasosinusienne type IV avec une importante extension postérieure vers le cavum. Le patient a  eu une polypectomie dont l’examen anatomopathologique  a conclu à un RMS embryonnaire dans sa forme botryoïde. L’étude immunohistochimique a montré que les cellules tumorales étaient positives aux anticorps anti-desmine et anti-myogénine, etnégatives au anti caldesmone.Le bilan d’extension (scanner thoraco-abdomino-pelvien et  étude cyto-chimique de la ponction lombaire)  sont revenus normaux. Le patient était classé haut risque, sous groupe E et traité selon le protocole RMS 2005. Il  a eu 3 cyclesIVA (Vincristine: , Actinomycine:, Ifosfamide :)avec une bonne tolérance clinique et hématologique, une évaluation est prévue après 3 cycles pour discuter le traitement locorégional (Radiothérapie± chirugie complémentaire)  associé à la  chimiothérapie par 6 autres cures  IVA toutes les 3 semaines.

Discussion :

Le  RMS  est la troisième tumeur solide   de l'enfant après le neuroblastome  et la tumeur de Wilms [1].  Il représente environ 60% des sarcomes des tissus mous chez les enfants [11,13].  L'incidence globale est de 4,3 cas par million d'enfants et par an. Aux Etats-Unis et en France,  l’incidence est  respectivement de 250 et entre 80 et 100  nouveaux cas par  100000 habitants et par an. La fréquence par tranche d’âge est de 1% pour un âge <1 an; 35% entre 1et 4 ans; 25% entre 5 et 9 ans ; 20% entre 10 et 14 ans et 13% pour les enfants d’âge supérieur à 15ans [6]. Le sex-ratio est de 5/3.   Chez l’adulte, le  RMS ne représente que  2-5% des sarcomes des tissus mous (RMS) [12].

Le RMS est d’étiologie inconnue. Il est parfois associé à des malformations de l’arbre génito-urinaire ou du système nerveux central. Il peut s’intégrer dans la  neurofibromatose de type I ou dans le syndrome de Li-Fraumeni. Le RMS peut se voir dans pratiquement tous les sites anatomiques, mais les localisations les plus fréquentes sont situées dans la région de la tête et du cou (rhinopharynx, cavités nasosinusiennes, tissus mous du cou, oreille moyenne) et dans la l’appareil génito urinaire [17].  La localisation nasosinusienne représente 50% des RMS chez les enfants [14]. La localisation est profonde et le  diagnostic est généralement fait à un stade évolué [15, 16].

La présentation clinique est hétérogène et trompeuse et dépend du site initial de la tumeur. On peut observer une otalgie unilatérale, un écoulement séro-hémorragique ou une baisse de l’acuité auditive qui peuvent être les premiers signes d’un RMS de l’oreille moyenne. Parfois, il peut s’agir d’un petit polype à l’orifice du conduit auditif externe. Une rhinorrhée chronique ou une obstruction nasale unilatérale peuvent être dues à un RMS des fosses nasales. Une tuméfaction récente de la joue, de l’aile du nez ou encore du cou peut être révélatrice d’une localisation aux tissus musculaires de la face et du cou.  Un bourgeon d’allure polypoïde, obstruant une fosse nasale ou un conduit auditif externe peuvent se rencontrer.

Le diagnostic et le bilan d’extension comportent une imagerie de la tumeur primitive et une exploration des sites métastatiques éventuels, principalement l’atteinte ganglionnaire, les poumons, l’os et la moelle osseuse et comporte l’explotation par IRM des parties molles, le scanner thoracique abdomino pelvien, la biopsie ostéomédullaire, la scintigraphie osseuse et la ponction lombaire avec étude cytochimique.

La confirmation diagnostique est histologique suite à une biopsie chirurgicale et comporte un examen histologique, immuno-histochimique, une étude cytogénétiques et de biologie moléculaire. La ponction à l’aiguille est faite si biopsie chirurgicale non réalisable.

A l’étude histologique, le type le plus fréquent est le RMS  embryonnaire et alvéolaire [18]. Le RMS embryonnaire peut être de type dense ou lâche, très indifférencié ou bien différenciée, mais ces sous-groupes ne sont plus reconnus en tant que sous-groupes pronostiques. Deux formes particulières de meilleur pronostic sont décrites: le RMS embryonnaire de type botryoïde, macroscopiquement polypoïde, en grappe, intracavitaire, sous-muqueux et le RMS embryonnaire à cellules fusiformes que l'on retrouve particulièrement dans les RMS paratesticulaires.  Le pronostic le plus favorable concerne les tumeurs botryoïdes dont la survie à 5 ans est de 95 %. Les RMS embryonnaires ont une survie à 5 ans de 67 %. Les tumeurs alvéolaires plus fréquentes chez l'adolescent et les tumeurs indifférenciées ont un pronostic plus défavorable avec une survie à 5 ans comprise entre 54 et 47 % [14]. Actuellement, les études permettent d'affirmer le pronostic défavorable des RMS alvéolaires (RMSA) par rapport aux embryonnaires (RMSE). Ce facteur pronostique histologique a été très tôt étudié dans l'analyse conjointe de l'IRS I et II [21] et prouvé dans l'IRS IV et la SIOP[23]. La survie sans évènement était de 88 % pour les RMS embryonnaires  et de 66 % pour les RMS alvéolaires  [22].

La desmine est considérée à l'heure actuelle comme le marqueur immunohistochimique de choix  (90 % environ de positivité). L'anticorps anti-myogénine, plus récent, s'avère le marqueur le plus sensible et spécifique. Une forte positivité nucléaire diffuse peut être un argument supplémentaire pour la variante alvéolaire.  Du point de vue  cytogénétique, la présence d’une translocation t (2;13) (q35;q14) ou t (1;13) (q36;q14) est spécifique, et retrouvée dans toutes les formes alvéolaires ; elle est le témoin d’un réarrangement du gène FKHR formant soit le gène PAX3-FKHR, soit le gène PAX7-FKHR [24].

 

  D’autres facteurs pronostic sont reconnus comme la localisation anatomique, l’opérabilité de la tumeur, le type histologique, l’extension locale et ganglionnaire et métastatique. La localisation des RMS au niveau des sinus nasaux est de pronostic intermédiaire. A localisation  identique, les enfants plus jeunes ont un pronostic plus favorable. Les métastases sont rares et surviennent dans environ 10% des cas. La présence de métastases est de mauvais pronostic.

 Au total, les facteurs de bon pronostic des RMS sont l’absence de métastase au diagnostic, l’histologie embryonnaire ou botryoïde, une tumeur de diamètre inférieur à 5 cm, résécable, et l’âge de l’enfant au diagnostic inférieur à 10 ans.

Le but du traitement est la guérison sans récidive avec préservation de la fonctionnalité de l’organe. La chirurgie première est envisagée pour les tumeurs de petit volume, facilement accessibles. La qualité de l’exérèse est évaluée par un examen histologique des limites de la pièce opératoire. Une chirurgie secondaire après chimiothérapie peut être nécessaire pour traiter localement les tumeurs n’ayant pas suffisamment répondu au traitement.  Ses indications dépendent de la localisation de la tumeur. La chirurgie conservatrice doit être privilégiée  quel que soit le site. Une discussion entre chirurgie ou radiothérapie

Post-chimiothérapie est discutée en RCP et doit toujours prendre en compte le pronostic fonctionnel et les séquelles éventuelles.

La chimiothérapie est un volet essentiel dans le traitement des RMS. L’association vincristine, actinomycine et cyclophosphamide (VAC) utilisée en première intention, a démontré son efficacité. Dans les formes sévères ou dans le cas d’échec de l’association VAC, on utilise de l’Ifosfamide  comme le cas de notre patient ou l’Adriamycine. La place des chimiothérapies à hautes doses suivies de greffe de cellules souches périphériques reste à ce jour difficile à préciser. Les conséquences tardives de la chimiothérapie sont essentiellement dépendantes des doses cumulatives reçues. La toxicité tardive aux alkylants (Cyclophosphamide et Ifosfamide) est essentiellement la stérilité, le second cancer, les syndromes myélodysplasiques. Le risque lié aux anthracyclines est cardiaque. Les tumeurs complètement réséquées ne nécessitent pas d’irradiation. La radiothérapie n’est néécessaire que si la réponse clinique à la chimiothérapie est incomplète. Utilisée seule ou en complément d’une exérèse chirurgicale incomplète, la radiothérapie est utilisée pour obtenir le contrôle local ou pour consolider réponse obtenue après la chimiothérapie. Les doses utilisées sur un champ large sont de 45 à 50 Gy avec une surimpression (complément de 5 à 10 Gy au lit tumoral). .Les tumeurs paraméningées survenant chez des enfants de plus de 3 ans seront systématiquement irradiées. Cette attitude est apparue indispensable pour éviter l’extension de la tumeur dans les espaces méningés et ceci quel que soit la réponse à la chimiothérapie initiale. Dans les formes avec atteinte osseuse de la base du crâne ou extension intracrânienne, la radiothérapie est utilisée précocement, sur des champs plus larges (incluant l’ensemble du crâne et du rachis), à des doses importantes. Pour des enfants de moins de 3 ans, la radiothérapie n’est utilisée qu’en fonction de la réponse à la chimiothérapie. En limitant la radiothérapie aux seules zones tumorales ayant insuffisamment répondues à la chimiothérapie ou en rechute, on évite d’irradier 40 % des patients, ce qui constitue à long terme un avantage considérable. La toxicité de la radiothérapie dépend de la dose délivrée, de la région irradiée mais surtout de l’âge, l’irradiation de la base du crâne et du cerveau peut être responsable de troubles cognitifs avec retentissement scolaire , d’insuffisance hypophysaire, et de retard staturo-pondéral.  Le suivi doit permettre de détecter précocément récidive et de rechercher les séquelles du traitement, en particulier les second cancers. Les récidives sont locales ou locorégionales dans 70 % à 80 % des cas, métastatiques dans 10 à 15 % des cas. Le risque de récidive chute au delà des trois ans et devient très faible après 6 ans.  Pour le suivi, le rythme des consultations de surveillance dépend en partie du traitement initial réalisé. La surveillance est réalisée par imagerie en connaissant  les difficultés d’interprétation d’une masse résiduelle. Toute masse suspecte doit être confirmée histologiquement. Chez les enfants traités par chimiothérapie seule durant le traitement initial, la surveillance doit être réalisée de façon rapprochée, tous les deux mois pendant les deux premières années, puis tous les trois mois les deux années suivantes, en espaçant les contrôle à un rythme semestriel pendant les deux années suivantes, puis à un rythme annuel.

Conclusion :

Le Rhabdomyosarcome  nasosinusien embryonnaire dans sa forme botryoide  est une tumeur de bon pronostic chez l’enfant. La prise en charge sera discutée en RCP. Le traitement de choix reste la chirurgie suivie d’une chimio-radiothérapie pour les formes opérables, et la chimio-radiothérapie pour les formes localement avancées et métastatiques.

 

Figure1: IRM du massif facial montrant la Tumeur se développant avec une importante extension postérieure vers le cavum.

 

Figure 2: Aspect microscopique du RMS embryonnaire.

 

Tableau I : Clinical grouping for RMS.

Clinical

Group

Criteria

I

 

Localized disease, complete resection

A. Confined to organ or muscle of origin

B. Infiltrating outside organ or muscle of origin;

no regional lymph node involvement

II

Compromised or regional resection including:

IIA

A. Gross resection of tumor with microscopic

residual tumor

IIB

B. Regional disease, completely resected, with

nodal involved and/or tumor extension into

an adjacent organ

IIC

C. Regional disease, with involved nodes, gross

resection but with evidence of microscopic

residual tumor

III

Incomplete resection or biopsy with gross

residual disease remaining

 

 

IV

Distant metastases present at outset

 

 

 

 

 

Prise en charge thérapeutique des enfants atteints d’un rhabdomyosarcome : étapes du traitement

 

 

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