Comparaison de deux doses de morphines dans la rachianalgésie pour chirurgie abdominale et thoracique pédiatrique

A.Malouch A.Malouch | S .ben Khalifa S .ben Khalifa | O.Fatin Aniba O.Fatin Aniba | I. mezghani I. mezghani | A.Mbarki A.Mbarki | M.Trifa M.Trifa |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

L'administration intrathécale (IT) d'un morphinique pour le traitement de la douleur aigue chez l’homme a été introduite en 1979 par Wang et al [1]. L’utilisation de la morphine IT a été évaluée dans différents types de chirurgie essentiellement dans la population adulte. L‘évaluation des effets de la rachianalgésie par de la morphine IT dans la population pédiatrique s’est faîte essentiellement en chirurgie cardiaque et rachidienne, avec des doses de morphine variant entre 10 et 30 μg/kg [2-6]. L’incidence des effets secondaires étant dose-dépendante et la détermination de la dose optimale procurant une analgésie de qualité sans risque d’effets secondaires majeurs, reste d’actualité en anesthésie pédiatrique [7-9]. Le but de notre  étude a été de comparer la qualité de l’analgésie postopératoire procurée par deux doses de morphine IT : 5 et 10 μg/kg, dans la chirurgie thoracique et abdominale sus mésocolique à ciel ouvert chez l’enfant.

Mots Clés

morphines,rachianalgésie,chirurgie abdominale,thoracique pédiatrique

Introduction :

L'administration intrathécale (IT) d'un morphinique pour le traitement de la douleur aigue chez l’homme a été introduite en 1979 par Wang et al [1]. L’utilisation de la morphine IT a été évaluée dans différents types de chirurgie essentiellement dans la population adulte. L‘évaluation des effets de la rachianalgésie par de la morphine IT dans la population pédiatrique s’est faîte essentiellement en chirurgie cardiaque et rachidienne, avec des doses de morphine variant entre 10 et 30 μg/kg [2-6]. L’incidence des effets secondaires étant dose-dépendante et la détermination de la dose optimale procurant une analgésie de qualité sans risque d’effets secondaires majeurs, reste d’actualité en anesthésie pédiatrique [7-9]. Le but de notre  étude a été de comparer la qualité de l’analgésie postopératoire procurée par deux doses de morphine IT : 5 et 10 μg/kg, dans la chirurgie thoracique et abdominale sus mésocolique à ciel ouvert chez l’enfant.

Article

2. Matériel et méthodes

Après accord du comité d’éthique local et consentement éclairé des parents, nous avons mené une étude prospective randomisée en double aveugle. Tous les enfants âgés entre un et dix ans, classés ASA I et II et programmés pour une chirurgie thoracique ou abdominale sus mésocolique à ciel ouvert de durée supérieure à 90 minutes ont été inclus. N’ont pas été inclus, les patients présentant une encéphalopathie, une allergie aux morphiniques ainsi qu’une contre indication à la rachianalgésie tels qu’un état septicémique évolutif, une cardiopathie décompensée, un trouble de l’hémostase congénital ou acquis, une infection au site de ponction, une malformation vertébrale majeure ou une hypertension intracrânienne. Les enfants ont été randomisés en deux groupes : groupe 1 (G1) recevant 5 μg/kg de morphine en IT et groupe 2 (G2) recevant 10 μg/kg de morphine en IT. Les critères d’exclusion ont été l’échec de la rachianalgésie, la survenue d’une complication per opératoire anesthésique ou chirurgicale nécessitant une assistance ventilatoire postopératoire et la survenue d’une dépression respiratoire grave nécessitant une antagonisation. La dépression respiratoire (DR) a été définie par une désaturation à l’oxymétrie pulsée inférieure ou égale à 92 % et/ou une  bradypnée avec une fréquence respiratoire (FR) inférieure à 15 cycles/min pour les enfants de un à cinq ans, et inférieure à 10 cycles/min pour les enfants de plus de cinq ans. Elle est considérée comme grave devant la survenue d’une apnée et/ou d’une désaturation inférieure ou égale à 92 % pendant plus de 30 secondes [7].

Tous les enfants ont été prémédiqués par 0,3 mg/kg de midazolam intra nasal, 20 minutes avant l’intervention. L’induction anesthésique inhalatoire a été faite par du sevoflurane à 6% dans un mélange équimolaire d’oxygène (O2) et de protoxyde d’azote (N2O). Après mise en place d’une voie veineuse périphérique, l’intubation trachéale a été réalisée. L’entretien a été réalisé par de l’isoflurane associé à un mélange équimolaire O2/N2O ainsi qu’une perfusion continue de rémifentanil à la dose de 0,2 μg/kg/min et des réinjections de cisatracurium (0,15 mg/kg toutes les 30 minutes). La ponction a été effectuée grâce à une aiguille  type pointe crayon de 25 gauge au niveau de l’espace intervertébral L3-L4 ou L4-L5, et l’injection de morphine a été réalisée lentement après reflux de liquide céphalo-rachidien clair. Le volume injecté a été de 0,1 ml/kg d’une solution de morphine à 50 μg/ml dans le G 1 ou à 100 μg/ml dans le G 2. Le monitorage périopératoire a été assuré par un électrocardioscope (ECG), une saturation pulsée en oxygène (SpO2), une pression artérielle non invasive (PANI), une pression téléexpiratoire en CO2 (PetCO2) et une spirométrie expiratoire. Tous les enfants ont reçu 15 mg/kg de paracétamol en perfusion lente, 30 minutes avant la fin de l’acte. Après une extubation sur table, les patients ont été transférés en salle de surveillance post interventionelle (SSPI) où ils ont été monitorés pendant 24 heures par un ECG, une SpO2 et une PANI. La douleur postopératoire a été évaluée pendant 24 heures par le score de CHEOPS au réveil, à H1, à H2, à H4 post opératoire, puis toutes les quatre heures jusqu’à H24 postopératoire. Un complément d’analgésie par du paracétamol à la dose de 15mg/kg par voie intraveineuse lente a été prescrit si le score de CHEOPS était supérieur à sept. Si ce score demeurait supérieur à 7, nous avons eu recours à la nalbuphine à a dose de 0,2mg/kg par voie intraveineuse lente.

Les critères de jugements principaux ont été le délai de la première demande analgésique complémentaire, la quantité totale d’analgésiques consommés en postopératoire et le score de CHEOPS. Les critères de jugements secondaires ont été le délai d’extubation et l’incidence des effets indésirables tel que la DR, la sédation évaluée par le score de Ramsay, les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), le prurit et la rétention vésicale.

Le nombre de patients  nécessaires a été calculé en se référant au travail de Gall et al [8]. Dans cette étude 60% des enfants du groupe 5 μg/kg de morphine intrathécale n’avaient pas nécessité de complément analgésique à la 12éme heure post opératoire. Notre hypothèse a été que 90% des enfants recevant le double de cette dose soit 10 μg/kg de morphine IT, n’auront pas besoin d’un complément analgésique à la 12éme heure post opératoire. Pour une puissance de test de 80% et un risque α de 5%, le nombre de malades nécessaire a été de 58 soit 29 patients par groupe.

 L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 13.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes ± écart type et les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage (%). Nous avons utilisé le test de Student et de Mann Whitney pour comparer les variables quantitatives et le test X² et si approprié, le test de Fisher corrigé pour comparer les variables qualitatives. Le seuil  de signification a été fixé à 0,05.

 

3. Résultats

     Soixante et un enfants ont été inclus. Deux enfants ont été exclus du G2 en raison d’une DR grave post opératoire nécessitant l’antagonisation. Le nombre définitif d’enfants retenus dans notre étude a été de 59 (30 enfants dans le G1 et 29 enfants dans le G2). Les deux groupes étaient comparables de point de vue caractéristiques démographiques, durées et types de chirurgie (tableau 1).

Sept enfants de l’ensemble de l’effectif (12 %) ont nécessité l’administration supplémentaire de nalbuphine en postopératoire, cinq dans le G1 et deux dans le G2 (p=0,24). Les délais moyens de la première demande analgésique étaient comparables entre les deux groupes (G1=540 323 min et G2=600 339 min) avec un p=0,81. La consommation totale moyenne de nalbuphine au cours des 24 premières heures a été plus importante dans le G1 (320   80 μg/kg) que dans le G2 (200 μg/kg) mais sans différence significative (p=0,07).

Les scores de CHEOPS étaient comparables entre les deux groupes en postopératoire. Les délais d’extubation moyens étaient de 23 ± 11 min dans le G1 et de 24 ± 18 min dans le G2 (p=0,74). Six cas de DR minime (10%) ont été notés, trois dans chaque groupe. Les moyennes des scores de Ramsay étaient de 2,5 ± 1 dans le G1 et de 2 ± 1 dans le G2. La comparaison des pourcentages de patients ayant présenté un score de Ramsay supérieur à deux pour chaque temps postopératoire est représentée dans le tableau 2.

L’incidence des NVPO dans l’ensemble de l’effectif était de 40,6%. Dans le groupe G1 34,4% des patients ont présenté des NVPO versus 46,6% dans le groupe G2 (p=0,4). L’incidence globale du prurit était de 27,1%. Les épisodes de prurit ont été plus fréquents dans le G2 (37%) par rapport au G1 (17%) mais sans différence significative (p=0,06). L’incidence des épisodes de rétention vésicale a été de 8% (13% dans le G2 et 3% dans le G1 avec p=0,17).

4. Discussion :

Cette étude a comparé la qualité de l’analgésie postopératoire suite à l’administration IT de deux doses différentes de morphine : 5 et 10 μg/kg; dans la chirurgie thoracique et abdominale sus ombilicale à ciel ouvert chez l’enfant.

La qualité de l’analgésie a été comparable entre les deux groupes. La consommation totale de nalbuphine au cours des 24 premières heures a été plus importante dans le G1 mais sans différence significative. Néanmoins l’incidence des dépressions respiratoires graves, du prurit et de la rétention vésicale ont été plus importantes dans le G2. La dose de 5ug/kg de morphine en IT est suffisante pour assurer une analgésie post opératoire dans ce type de chirurgie.

La morphine en injection unique permet une analgésie de longue durée, se prolongeant jusqu’à 24 heures [10]. Cette efficacité de la morphine IT a été également retrouvée dans notre série. En effet, seulement sept enfants, soit 12% de l’ensemble de l’effectif, ont présenté un score de CHEOPS supérieur à sept et ont nécessité un complément d’analgésie par voie systémique.

La rachianalgésie a aussi l’avantage de pouvoir être réalisée quelque soit l’âge de l’enfant contrairement à l’analgésie caudale et à l’analgésie autocontrôlée à la morphine par voie systémique.

La plupart des études réalisées chez l’enfant se sont intéressées aux chirurgies majeures; pourvoyeuses de douleurs intenses ; notamment en chirurgie cardio-thoracique et scoliotique [2-6]. Par ailleurs, les groupes d’enfants inclus dans les études étaient hétérogènes, avec des techniques chirurgicales différentes, pourvoyeuses de douleurs post opératoires d’intensité variable [9]. Notre étude a inclus des enfants proposés pour une chirurgie sus mésocolique ou thoracique  à ciel ouvert, induisant des douleurs d’intensité moyenne ou élevée.

Plusieurs travaux ont évalués l’administration IT de fortes doses de morphine,  variant de 10 à 30 μg/kg, mais ces doses élevées ont provoqué un nombre important d’effets indésirables [11,12]. Certains auteurs ont donc évalué l’efficacité de  faibles doses de morphine IT (2 à 5 μg/kg) afin de réduire l’incidence des effets indésirables [8, 9,13]. En se basant sur ces travaux nous avons comparé la dose de 5 μg/kg à la dose de 10 μg/kg de morphine IT.

Gall et al ont comparé, dans une étude prospective, randomisée, en double aveugle, l’administration IT de deux doses de morphine : 2 et 5 μg/kg à un groupe placebo pour la prise en charge de la douleur post opératoire  après chirurgie scoliotique. Les groupes ayant bénéficié de la morphine IT avaient une demande analgésique supplémentaire retardée, une consommation de morphine par voie systémique inférieure et des scores de douleurs au repos  significativement plus bas par rapport au groupe placebo au cours des 24 premières heures postopératoires. Les auteurs ont néanmoins  retrouvé une légère supériorité de la dose de 5 μg/kg par rapport à celle de 2 μg/kg concernant les critères de jugement cités précédemment, mais sans différence statistiquement significative [8]. Dans une étude plus récente, incluant 42 enfants proposés pour chirurgie scoliotique, deux doses de morphine IT ont été administrées : 5 μg/kg et 15 μg/kg associées à 1 μg/kg de sufentanil et  comparées à un groupe placebo. La douleur post opératoire a été évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) [7].

Les auteurs ont retrouvé une différence significative en terme de qualité d’analgésie entre le groupe placebo, avec une EVA moyenne de 4,1, et les deux groupes ayant reçu de la morphine  IT avec une EVA moyenne de 2,2 et 2,1 respectivement dans le groupe 5μg/kg et le groupe 15μg/kg. La consommation post opératoire d’opioïdes (piritramide) a été comparable entre les deux groupes de morphine IT 5μg/kg et 15μg/kg avec respectivement 304,3 ± 65 μg/kg et 224 ± 5,18 μg/kg. Cette consommation a été significativement plus élevée dans le groupe placebo (667,7 ± 89,5 μg/kg ; p<0,002).

Ces résultats ont été comparables aux nôtres. En effet la consommation moyenne de nalbuphine a été plus importante dans le G1 (320 ± 80 μg/kg) par rapport au G2 (200 μg/kg) sans que la différence ne soit significative. De même,  les délais moyens de la première demande analgésique ont été plus tardif dans le groupe G2 (600 min) par rapport au groupe G1 (540 min) avec un p=0,81. Ces délais ont été inferieurs à ceux retrouvé dans l’étude de Ganesh et al : 22,4 ± 16,9 heures [9]. Dans cette étude rétrospective incluant 187 enfants, l’efficacité d’une faible dose de morphine en IT (4-5 μg/kg) a été évaluée dans différentes procédures chirurgicales, à l’origine de douleur post opératoire d’intensité très variables allant de douleurs modérées (thoracoscopie) avec un délai moyen de la première demande analgésique de 24 ± 33,9 h à des douleurs très intenses (laminectomie lombaire) avec un délai moyen de 8,5 ± 9,3 h. Ces résultats rejoignent ceux retrouvés dans notre étude.

Concernant les délais d’extubation, Eschertzhuber et al ont trouvé dans leur travail un délai moyen de 1,9 ± 2 h dans le groupe 5μg/kg et de 3,9 ± 2,6 h  dans le groupe 15μg/kg avec un p < 0,03. Le délai d’extubation dans notre étude a été comparable dans les deux groupes avec respectivement 23 ± 10 min et 24 ± 18 min dans le G1 et le G2. Ces résultats peuvent être expliqués par l’utilisation dans l’étude d’Eschertzhuber et al de doses de morphine IT supérieures aux notres (15 μg/kg versus 10 μg/kg), en plus de l’association de sufentanil en IT [7].

Dans la majorité des études ayant évalué l’injection de morphine  IT pour la prise en charge de la douleur post opératoire chez l’enfant, l’incidence des épisodes de DR a été faible [7-9]. Cette faible incidence est expliquée par l’utilisation de critères différents d’évaluation de la DR: FR et/ou PetCO2 et/ou saturation artérielle en oxygène [3, 7, 9, 11]. Dans une revue de la littérature évaluant les définitions de la DR compliquant l’analgésie postopératoire par de la morphine IT chez l’adulte, 44 études sur les 96 incluses, soit 46 % ne la définissaient pas. L’évaluation isolée de la fréquence respiratoire à été le seul critère définissant la DR dans 24 études (25%). Seulement 28 (29 %) études donnaient une définition plus large (T32). Dans une étude portant sur un effectif de 33 enfants proposés pour une chirurgie du rachis et chez lesquels a été administré une dose moyenne de 10 μg/kg (7-19 μg/kg) en IT, Blackman et al avaient rapporté 8 épisodes de DR. Ces épisodes de DR seraient secondaires à l’utilisation d’un grand volume de liquide (10 ml) pour la dilution de la morphine [5]. Nous avons retrouvé au cours de notre étude, huit épisodes de DR dont deux graves dans le groupe  G2, ayant nécessité l’administration de naloxone, sans recours à une assistance ventilatoire.

Les scores de sédation ont été comparables entre les deux groupes aux différents temps post opératoire au cours de notre étude. Eschertzhuber et al. n’ont également pas noté de différence significative entre leurs trois groupes (placebo, 5μg/kg et 15μg/kg) concernant la moyenne des scores de sédation (score de Ramsay modifié) avec des chiffres allant de 2,2 à 2,9 calculés durant les quatre jours post opératoire [7].  

L’effet secondaire le plus important retrouvé au cours notre étude a été la survenue de NVPO, avec une incidence globale de 40,6%, comparable dans les deux groupes (46,6% dans le G1 et 34,4% dans le G2). Ces données  sont similaires à l’étude de Tobias et al avec une incidence des NVPO de 37,5% après administration de 20 μg/kg de morphine en IT [T24]. Ganesh et al ont retrouvé une incidence  des NVPO de 39% avec l’administration de plus faibles  doses de morphine IT : 4-5 μg/kg [9].

Cependant dans un autre travail, l’incidence des vomissements post opératoire  a été inférieure à celle retrouvée au cours de notre étude (21,4%) [7]. Néanmoins une incidence élevée de nausées postopératoires (70-80%) a été relevée au cours de cette étude. Ces résultats discordants soulignent toute la difficulté d’étudier chez l’enfant, surtout chez les plus jeunes, les NVPO.

L’incidence des NVPO n’est probablement pas majorée par l’administration de la morphine en IT, car celle ci est de 30%, tout acte de chirurgie pédiatrique confondu et quelque soit l’âge. Ainsi la morphine IT n’a pas été retenue comme facteur de risque particulier de NVPO en anesthésie pédiatrique [14].

L’incidence du prurit dans notre travail a été de 27,1% sur l’ensemble de l’effectif. Cette incidence a été plus élevée dans le G2, soit 37%, que  dans le G1 avec 16%, sans que la différence ne soit significative. Dans la littérature, les résultats retrouvés sont variables avec des chiffres allant de 8% à 37,4% [7,9]. La rétention vésicale a été l’effet indésirable le moins fréquent dans notre travail avec une incidence de 8%. Elle a été plus élevée dans le G2 (13%) que le G1 (3%) sans différence statistiquement significative. Les données de la littérature confirment cette faible incidence [9]. Mais cette dernière reste sous estimée étant donné que certaines interventions nécessitent la mise en place d’une sonde vésicale en per opératoire.

La principale limite de cette étude est l’inclusion d’enfants proposés pour des actes chirurgicaux induisant des douleurs d’intensités différentes (moyenne à importante). Cependant les deux groupes de patients étudiés ont été comparables de point de vue procédure chirurgicale.

 

5. Conclusion : La qualité de l’analgésie postopératoire évaluée en chirurgie thoracique et abdominale sus mésocolique à ciel ouvert était comparable lors de l’administration IT de deux doses différentes de morphine IT 5 et 10 μg/kg. Néanmoins le groupe ayant bénéficié de 5 μg/kg de morphine en IT a développé  moins d’effets secondaires à type de dépression respiratoire grave, de prurit et de rétention vésicale. Ces données suggèrent que la dose de 5 μg/kg de morphine IT est suffisante pour l’analgésie postopératoire dans ce type de chirurgie.

Déclaration d’intérêts :

 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

 

Tableau 1. Données démographiques et opératoires

 

Les données sont exprimées en moyennes ± DS ou en  nombre de patients (n) sauf pour le sex-ratio. Les valeurs entre parenthèses indiquent les pourcentages (%).

 

 

G1

(n = 30)

G2

(n = 29)

p

 

 

 

 

Age (années)

4,9 ± 2,1

4,4 ± 2,2

0,74

 

 

 

 

Poids (kg)

17,8 ± 4,7

15,4 ± 4,6

0,77

 

 

 

 

Sex-ratio

 

Classification de l’ASA

    Classe I (n)

    Classe II (n)

       

Durée de chirurgie (min)

 

Type de chirurgie  

    Chirurgie gastrique

    Chirurgie hépatique (n) 

    Chirurgie urologique (n)

    Chirurgie thoracique (n)

    Chirurgie carcinologique (n)                                                        

1,1

 

 

23 (79)

6 (21)

 

160 ± 86

 

 

9 (32)

….

9 (32)

              7 (25)

3 (11)

1,2

 

 

27 (93)

2 (7)

 

160 ± 60

 

 

11 (38)

….

6 (21)

        8 (27)

4 (14)

0,88

 

0,13

 

 

 

0,81

 

0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau 2. Comparaison entre les deux groupes du nombre de patients ayant présenté un score de Ramsay supérieur à deux pour chaque temps postopératoire

 

G1

(n = 30)

G2

(n = 29)

p

 

Au réveil (n)

 

15 (50)

16 (55)

    0,6

 

H1 (n)

 

11 (36)

11 (38)

0,91

H2 (n)

 

10 (33)

10 (34)

0,85

H4 (n)

 

9 (30)

10 (34)

0,82

H8 (n)

 

11 (36)

10 (34)

0,82

H12 (n)

 

10 (33)

10 (34)

0,85

H16 (n)

 

12 (40)

10 (34)

0,9

H20 (n)

 

10 (33)

6 (20)

0,11

H24 (n)

6 (20)

2 (7)

0,28

Les données sont exprimées en  nombre de patients (n). Les valeurs entre parenthèses indiquent les pourcentages (%).

 

 

 

 

 

 

Références

[1] Wang JK, Nauss LA, Thomas JE. Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology 1979 ; 50 : 149-51.

[2] Tobias JD. A review of intrathecal and epidural analgesia after spinal surgery in children. Anesth Analg 2004 ; 98 : 956-65.

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[6] Goodarzi M. The advantages of intrathecal opioids for spinal fusion in children. Paedatr Anaesth 1998 ; 8 : 131-34.

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[14] Diemunsch P. Conférence d’experts – Texte court. Prise en charge des nausées et vomissements post opératoires. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ;        10 : 866-78.