Le risque de dégénérescence de l’endobrachyœsophage : étude de deux cas

Mohamed Issam BEYROUTI |

La tunisie chirurgicale - 2007 ; Vol 17

Resumé

Le risque évolutif majeur d’une dysplasie épithéliale développée sur un endobrachyoesophage est représenté par la dégé- nérescence en adénocarcinome. A propos de deux observations nous avons essayé d’étudier le risque de transformation maligne de l’endobrachyoesophage. Il s’agit de deux patients âgés de 65 ans et de 77 ans présentant une dysphagie basse après un long passé de reflux gastro-duodénal. Les deux malades ont subi une oesophagectomie totale par voie transhiatale. L’examen histologique a conclu à un adénocarcinome moyennement différencié développé sur un œsophage de Barrett de type intestinal. Les suites immédiates étaient simples. Le recul est de 2 et de 37 mois. Le risque de cancérisation de l’endobrachyoesophage est difficile à apprécier. La durée et la sévérité du reflux gastro oesophagien ne semblent pas être corrélées avec le risque de dégénérescence. La recherche de la dysplasie épithéliale à l’examen histologique reste actuellement le meilleur critère pour apprécier l’évolution des lésions. Le pronostic pourrait être amélioré par la surveillance endoscopique régulière des patients porteurs d’un endobrachyoesophage connu.

Mots Clés

endobrachyoesophage, dysplasie épithéliale, risque de dégénérescence

Introduction :

L’endobrachyoesophage (EBO) ou œsophage de BARRETT est défini par le remplacement de l’épithélium malpighien de l’œsophage distal par une muqueuse métaplasique de type glandulaire [1]. Le risque évolutif majeur de cette métaplasie est représenté par la dégéné- rescence en adénocarcinome dont l’incidence est en nette augmentation au cours des deux dernières décennies [2,3,4]. Notre but est d’étudier le risque de transformation maligne de cette affection.

Article

Patients et méthodes Notre étude rétrospective concerne deux cas d’EBO dégénéré, colligés de Mars 1992 à Février 2005. Durant la même période huit EBO ont été observés. Le nombre réduit de cette série ne permet pas de déduire la prévalence. La fréquence d’EBO est de 18% des œsophagites peptiques prises en charge durant la même période dans notre service de chirurgie. Première observation Il s’agit d’un patient âgé de 65 ans, alcoolo tabagique, aux antécédents d’ulcère duodénal opéré il y a 30 ans (VT + GEA) et de RGO. L’histoire de la maladie remontait à 3 mois, marquée par une dysphagie basse associée à une odynophagie et des régurgitations. Le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. La fibroscopie a montré la présence à 38 cm des arcades dentaires d’un processus ulcéro-bourgeonnant circonfé- rentiel et sténosant ; cependant, l’examen histologique des fragments biopsiques perendoscopiques plaidait à 2 reprises en faveur d’une oesophagite de reflux sans signes de malignité. L’opacification barytée a objectivé une sténose régulière du bas œsophage (figure 1). Le scanner thoraco-abdominal a mis en évidence une tumeur de 3 x 3 x 3 cm du 1/3 inférieur de l’oesophage, infiltrante avec densification de l’atmosphère graisseux du médiastin postérieur (figure 2). De nouvelles biopsies per-endoscopiques après dilatation sous anesthésie générale ont conclu à un carcinome intra épithélial sur œsophage de BARRETT avec un profil HP négatif (figure 3). Le malade a bénéficié d’une oesophagectomie totale trans-hiatale, une gastrectomie polaire supérieure, une oesophagoplastie par un transplant iléo colique droit. Les suites opératoires ont été simples. L’examen anatomopathologique a conclu à un adénocarcinome de type intestinal du cardia infiltrant toute la paroi gastrique et oesophagienne sans métastase ganglionnaire. Le recul est de 37 mois.

Deuxième observation Il s’agit d’un patient âgé de 77 ans, tabagique et emphysémateux, présentant depuis 4 ans un pyrosis, une douleur rétro sternale et des vomissements post prandiaux précoces. Récemment, une dysphagie s’est installée avec émission de selles noirâtres. Le tout évoluait dans un contexte d’AEG avec asthénie et anorexie. La fibroscopie a objectivé deux formations oesophagiennes : l’une est située au niveau de son 1/3 inférieur évoquant un polype hyperplasique et l’autre est située à la jonction oesogastrique d’aspect ulcéro-bourgeonnant. L’examen histologique des fragments biopsiques perendoscopiques a conclu à un adénocarcinome moyennement différencié mucosécrétant du cardia infiltrant le 1/3 inférieur de l’œsophage développé sur un œsophage de BARRETT. L’opacification a montré un rétrécissement suspect du 1/3 inférieur de l’œsophage avec hernie hiatale et épaississement irrégulier des plis du cardia (figure 4). Le scanner thoraco-abdominal a mis en évidence la tumeur du cardia étendue au bas œsophage et à l’estomac sans envahissement régional ni à distance (figure 5). Le malade fut opéré par double voie abdominale et cervicale. Le geste a consisté en une oeso-gastrectomie totale et rétablissement de la continuité digestive par un transplant iléo colique. L’examen anatomopathologique a conclu à un adénocarcinome bien différencié polyploïde infiltrant la musculaire muqueuse sur œsophage de BARRETT de type intestinal. Les suites opératoires ont été simples. Deux mois plus tard le malade est décédé d’un infarctus du myocarde.

Discussion La principale complication de l’EBO est la transformation maligne en adénocarcinome [1,2]. En effet, la plupart des adénocarcinomes sur EBO surviennent selon une séquence métaplasie, dysplasie de grade croissant, cancer [1,3]. Le risque de cancérisation des EBO est difficile à appré- cier car la plupart des études de cohorte n’ont été consacrées qu’aux EBO de plus de 3 cm de hauteur [1]. Les taux d’incidence rapportés dans les études antérieures à 1995 se situent entre 0,2 et 2,1% personnes x années de suivi, ce qui correspond à un risque de cancer accru de 30 à 50 fois par rapport à la population générale [5,6]. Cette hétérogénéité des taux d’incidence pouvait être la conséquence d’un biais lié à la taille des cohortes et à la durée du suivi. Les études les plus récentes portant sur de grands effectifs suivis sur des périodes prolongées montrent que l’incidence est voisine de 0,5% personnes x années de suivi [4].

Les données concernant le risque de cancérisation des petits segments d’EBO sont peu nombreuses [2]. La première description d’un adénocarcinome développé sur une languette d’EBO date de 1992 [6]. Deux études ont suggéré que le risque de transformation maligne des EBO courts était plus faible que celui des EBO longs [7,8]. Ces deux études doivent être interprétées avec prudence car elles portent sur de petits effectifs de malades. Dans une étude portant sur une cohorte de 309 malades ayant un EBO, RUDOLPH [9] a montré que le risque de cancer n’était pas statistiquement lié à la hauteur de l’EBO. Il a par conséquent conclu que les modalités de surveillance des EBO courts devraient être identiques à celles des EBO longs. La prévalence de l’adénocarcinome sur EBO est élevée ; elle est en moyenne de 10 à 15% [2,4]. Cette prévalence peut être sur ou sous-estimée pour plusieurs raisons [1] : • l’adénocarcinome sur EBO peut être confondu avec un cancer gastrique ; • certaines séries chirurgicales, présentant de hautes prévalences, comportent certainement un biais de recrutement important ; • la survenue d’un cancer augmente la probabilité du diagnostic d’un EBO latent ; • la prévalence de l’EBO est mal connue. Dans notre série, huit EBO ont été observés durant la même période. Ce nombre réduit d’EBO ne permet pas de déduire la prévalence de cas dégénérés.

La durée et la sévérité du RGO ne semblent pas être corrélées avec le risque de dégénérescence [4]. La consommation d’alcool et de tabac a été retrouvée plus élevée dans plusieurs séries d’adénocarcinome sur EBO par rapport à des séries d’EBO simple [11]. Cependant, Le tabac et l’alcool ne sont pas des facteurs de risque de dégénérescence de l’EBO [1]. Dans notre série, nos deux patients étaient tabagiques. Les études portant sur des cohortes de malades surveillés pour un EBO montrent que l’adénocarcinome se développe à la suite de modifications cellulaires et architecturales de la muqueuse métaplasique selon une séquence métaplasie, dysplasie de bas grade (DBG), dysplasie de haut grade (DHG), cancer [1,12]. La prévalence de la dysplasie dépend de la longueur de l’EBO : en cas d’EBO court, elle est voisine de 8,5% alors qu’elle se situe entre 15 et 25% dans les séries d’EBO longs [1]. La progression d’une muqueuse non dysplasique vers le cancer s’étale sur 4 ans au minimum [11]. La probabilité de progression des lésions de DBG vers le cancer n’est pas connue. Le délai de progression des lésions de dysplasie vers un stade plus sévère est variable [7] : les études de cohorte fait état de délai de 6 mois à 4 ans entre la découverte d’une DBG et celle d’une DHG. En cas de DHG, le risque d’évolution rapide vers l’adénocarcinome ou de coexistence d’un cancer est important [13]. L’incidence cumulée de cancer est voisine de 0,6 et 0,8 respectivement 4 et 6 ans après la découverte de la DHG alors qu’en l’absence de dysplasie ou en cas de DBG, elle n’est que de 0,1 à 10 ans [13]. Certaines études vont à l’encontre des données précédentes [6]. La dysplasie, bien qu’elle soit considérée comme le pré- curseur du cancer sur EBO, elle ne représente pas le critère idéal de prédiction du risque de transformation maligne et ce pour plusieurs raisons [2,7,11] : − C’est une lésion histologique sans traduction endoscopique. − La distribution des zones dysplasiques au niveau de la muqueuse de BARRETT est inhomogène. − L’interprétation des lésions histologiques dépend de l’expérience de l’anatomopathologiste. Ces difficultés ont incité à rechercher d’autres marqueurs biologiques indicateurs d’un risque accru de dégénérescence : 1- Analyse du contenu cellulaire en acide désoxyribonucléique (ADN) par cytométrie de flux (CMF). Elle est couramment utilisée en cancérologie pour quantifier le contenu en ADN des cellules tumorales [3,4,5]. Une relation a été établie entre l’existence d’une ADNaneuploïdie et la présence d’une dysplasie ou d’un cancer [3]. 2- Les mutations du gène codant pour la protéine p53 sont rapportées en association aux adénocarcinomes développés au sein d’une muqueuse de type BARRETT ou d’autres tumeurs digestives [3]. 3- D’autres modifications moléculaires ont été récemment impliquées dans la carcinogène de la métaplasie de BARRETT [3] : • Les mutations du gène de la protéine p16 et de la cycline D1 qui régulent le cycle cellulaire essentiellement au niveau de la phase de transition G2/M. • La cadhérine E qui est une glycoprotéine transmembranaire essentiellement dans les phénomènes d’adhésion intercellulaire. Conclusion Le risque de cancer a transformé l’endobrachyoesophage (EBO), lésion anatomique, en une situation à dépister, à traiter, à surveiller. La recherche de la dysplasie épithéliale à l’examen histologique reste actuellement le meilleur critère pour appré- cier l’évolution des lésions d’EBO. Le pronostic habituellement défavorable des adénocarcinomes sur endobrachyoesophage pourrait être amélioré par la surveillance endoscopique régulière des patients porteurs d’un EBO connu.

Références

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